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水痘诊疗方案(2025)版

一、病原学特征

水痘-带状疱疹病毒（Varicella-ZosterVirus，VZV）属于疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，为线性双链DNA病毒。病毒核心含病毒基因组，外覆核衣壳及脂蛋白包膜，包膜表面有糖蛋白（gE、gB、gH等），与病毒吸附、入侵宿主细胞及免疫逃逸相关。VZV仅感染人类，对环境抵抗力较弱，56℃条件下30分钟可灭活，对乙醚、氯仿等脂溶剂敏感，在疱疹液中4℃可保存数天，-70℃可长期存活。

二、流行病学特征

传染源：水痘患者为唯一传染源，包括典型患者及隐性感染者（罕见）。出疹前1-2天至疱疹完全结痂（通常出疹后6天）为传染期，此期患者上呼吸道分泌物及疱疹液中含大量病毒。

传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播（如咳嗽、打喷嚏），亦可通过直接接触疱疹液或被污染的物品（如毛巾、玩具）间接传播。孕妇感染后可经胎盘垂直传播导致胎儿先天性水痘综合征。

人群易感性：普遍易感，未接种疫苗且无自然感染史者感染后90%发病。6月龄至12岁儿童高发（占病例80%以上），成人、免疫功能低下者（如HIV感染者、恶性肿瘤化疗患者）感染后病情多较重。

流行特征：全球广泛分布，温带地区冬春季高发（11月至次年3月），热带地区无明显季节性。近年来随着水痘减毒活疫苗（VaricellaVaccine，VarV）普及，儿童发病率显著下降，但成人及突破性感染（接种后仍发病）比例有所上升。

三、临床表现

（一）典型水痘

潜伏期10-21天（平均14-16天）。

前驱期（出疹前1-2天）：儿童常无明显前驱症状，或仅表现为低热（≤38.5℃）、乏力、食欲减退；成人及免疫功能正常青少年前驱期较明显，可出现高热（39-40℃）、头痛、肌肉酸痛、咽痛等全身症状。

出疹期：皮疹初发于躯干、头部，后向面部、四肢扩散（向心性分布），手掌、足底较少受累。皮疹演变过程为：斑疹（红色，直径2-4mm）→丘疹（24小时内隆起）→疱疹（丘疹基础上形成薄壁水疱，周围有红晕，疱液初清后浑浊）→结痂（3-5天后水疱破溃或干燥结痂）。皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”现象。黏膜常受累，表现为口腔、咽部、眼结膜、外阴等部位疱疹，易破溃形成浅溃疡。

病程：典型病例病程约10-14天，结痂脱落后一般不留瘢痕（继发细菌感染者可遗留凹陷性瘢痕）。

（二）非典型水痘

多见于免疫功能低下者（如恶性肿瘤、器官移植术后、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂）、新生儿及未及时治疗的孕妇。

1.大疱型水痘：疱疹直径＞1cm，疱液浑浊，可融合成大疱，易继发感染，愈合后瘢痕明显。

2.出血型水痘：疱疹内有血性渗出，皮肤、黏膜可见瘀点、瘀斑，常伴内脏出血（如消化道、颅内出血），病情危重。

3.坏疽型水痘：疱疹基底部组织坏死，形成黑色焦痂，周围皮肤红肿明显，可伴败血症、感染性休克。

4.先天性水痘综合征：孕妇孕20周前感染VZV，胎儿可出现皮肤瘢痕、肢体发育不全（如短肢畸形）、眼部异常（白内障、脉络膜视网膜炎）、神经系统缺陷（小头畸形、智力障碍）等，发生率约0.4-2%。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞比例可升高；继发细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高。

2.病毒学检测：

-核酸检测：实时荧光定量PCR检测疱疹液、咽拭子、脑脊液中VZVDNA，敏感性及特异性＞95%，为早期诊断金标准。

-抗原检测：直接免疫荧光法（DFA）检测疱疹基底细胞涂片VZV抗原，1-2小时出结果，适用于基层医疗机构。

-病毒分离：取疱疹液接种人胚肺成纤维细胞，观察细胞病变（CPE），阳性率约70%，但耗时5-10天，临床少用。

3.血清学检测：

-IgM抗体：感染后4-7天可检出，持续2-3个月，用于急性期诊断（需排除类风湿因子干扰）。

-IgG抗体：感染后10-14天阳性，可终身存在；双份血清（间隔2周）IgG抗体滴度≥4倍升高可确诊。

（二）影像学检查

合并肺炎者胸部X线或CT可见双肺弥漫性斑片状阴影，以肺门周围及下肺野为主；合并脑炎者头颅MRI可显示脑实质内多发小片状T2加权高信号影。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

临床诊断：有明确水痘接触史（21天内接触水痘或带状疱疹患者），典型皮疹（向心性分布、分批出现、“四世同堂”）伴或不伴发热，可临床诊断。

确诊诊断：临床诊断基础上，疱疹液/咽拭子VZVDNA阳性，或血清VZVIgM阳性，或双份血清IgG滴度≥4倍升高。

（二）鉴别诊断

1.丘疹性荨麻疹：多由虫咬或过敏引起，皮疹为