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级医院评审自评报告(2篇)

编写级医院评审自评报告（一）

为了进一步提高医院的综合服务水平和管理质量，积极响应国家医疗评审政策，我院依据相关评审标准，全面开展了自我评估工作。现将自评情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。医院开放床位[X]张，现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括高级职称[X]人，中级职称[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，拥有先进的医疗设备，如[列举主要设备名称]等，为临床诊断和治疗提供了有力的支持。

二、评审标准自评情况

（一）医疗服务

1.门诊服务

门诊布局合理，标识清晰，设有导诊台，配备了专业的导诊人员，为患者提供咨询、引导等服务，方便患者就诊。近一年来，门诊患者满意度达到了[X]%。

实行了预约挂号制度，开通了电话、网络、现场等多种预约方式，预约挂号率达到了[X]%，有效分流了患者，减少了患者等待时间。

门诊医生严格执行首诊负责制，认真询问病史、进行体格检查，合理开具检查和治疗处方。门诊病历书写规范，甲级病历率达到了[X]%。

2.急诊服务

急诊科布局符合要求，设有抢救室、观察室等，配备了齐全的急救设备和药品，如除颤仪、呼吸机、心电监护仪等，并定期进行维护和检查，确保设备处于完好备用状态。

急诊医护人员具备较强的急救能力和应急处理能力，严格执行急诊首诊负责制和急危重症抢救制度。急诊患者平均抢救成功率达到了[X]%，急诊留观时间平均为[X]小时。

建立了急诊绿色通道，对急危重症患者实行优先救治，确保患者能够得到及时有效的治疗。近一年来，绿色通道畅通率达到了[X]%。

3.住院服务

病房环境整洁、安静、舒适，床单元设施齐全，为患者提供了良好的住院条件。病房管理规范，严格执行消毒隔离制度，医院感染发生率控制在[X]%以内。

住院医生严格遵守三级医师查房制度，加强对患者的病情观察和治疗方案的调整。住院病历书写及时、准确、完整，甲级病历率达到了[X]%。

开展了优质护理服务，护士按照分级护理标准为患者提供全面、细致的护理服务。患者对护理服务的满意度达到了[X]%。

（二）医疗质量

1.质量管理体系

建立了完善的医疗质量管理组织体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等，明确了各委员会的职责和工作制度。

制定了全面的医疗质量管理制度和操作规程，涵盖了医疗服务的各个环节，如病历书写规范、手术分级管理制度、输血管理制度等，并定期对制度的执行情况进行检查和考核。

定期召开医疗质量分析会议，对医疗质量存在的问题进行分析和讨论，提出改进措施，并跟踪整改效果。近一年来，医疗质量综合指标呈稳步上升趋势。

2.医疗技术管理

严格执行医疗技术准入制度，对开展的医疗技术进行评估和审核，确保医疗技术的安全性和有效性。目前，医院开展的医疗技术项目均符合相关规定。

加强对新技术、新项目的管理，建立了新技术、新项目申报和审批流程。近一年来，医院成功开展了[列举新技术、新项目名称]等多项新技术、新项目，提高了医院的医疗技术水平。

定期对医务人员进行医疗技术培训和考核，提高医务人员的技术操作能力。医务人员技术操作考核合格率达到了[X]%。

3.药事管理

药事管理与药物治疗学委员会定期召开会议，对医院药事管理工作进行研究和决策。制定了药品采购、储存、调配、使用等管理制度，确保药品质量安全。

加强合理用药管理，开展了处方点评和医嘱审核工作，对不合理用药情况进行干预和指导。门诊处方合格率达到了[X]%，住院患者抗菌药物使用率控制在[X]%以内。

开展了临床药学服务，临床药师深入临床科室，参与药物治疗方案的制定和调整，为患者提供用药咨询和指导。

（三）医疗安全

1.患者安全目标

严格执行患者身份识别制度，在门诊、急诊、住院等各个环节，通过核对患者姓名、年龄、性别、病历号等信息，确保患者身份准确无误。

加强手术安全管理，实施手术安全核查制度，在手术前、手术中、手术后对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对，确保手术安全。近一年来，手术安全核查执行率达到了[X]%。

建立了跌倒、坠床、压疮等意外事件的防范机制，对高危患者进行评估和干预，降低了意外事件的发生率。

2.医疗风险防范

加强医疗风险管理，建立了医疗风险评估和预警机制，对可能发生的医疗风险进行识别和评估，并采取相应的防范措施。

定期对医务人员进行医疗风险培训，提高医务人员的风险意识和防范能力。近一年来，医疗纠纷发生率较上一年度下降了[X]%。

完善了医疗纠纷处理机制，设立了专门的投诉接待部门，及时受理患者投诉，对医疗纠纷进行调查和处理，维护了患者和医院的合法权益。

（四）医院管理

1.行政管理

医院管理体制健全，实行院