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中医科管理与持续改进督查表(一)

中医科管理与持续改进督查表（一）

督查项目

督查内容

督查方法

评分标准

得分

存在问题

整改建议

科室管理

人员资质与配备

查看科室人员档案、执业证书等资料。统计医师、护士、技师等各类人员数量及比例。

1.医师均具备中医类别执业医师资格，得10分。有非中医类别执业医师从事中医诊疗且无相关培训证明扣5分。br2.医护人员配比符合医院规定，得10分。每低于规定比例10%扣2分。br3.科室有高、中、初级职称人员合理梯队，得10分。梯队不合理扣5分。

规章制度执行

检查科室各项规章制度文件，包括门诊、病房管理制度，病历书写规范，三级医师查房制度等。现场询问医护人员对制度的知晓情况。

1.各项规章制度健全且有书面文件，得10分。每缺一项制度扣2分。br2.医护人员熟悉并严格执行各项规章制度，得10分。抽查发现一人不熟悉制度扣2分，发现一例违反制度行为扣5分。

科室质量管理小组工作

查看质量管理小组会议记录、活动资料。了解小组对科室质量问题的分析、整改措施及效果。

1.科室成立质量管理小组，有明确职责分工，得10分。未成立扣10分。br2.质量管理小组定期开展活动，每月至少一次，有完整记录，得10分。活动次数不足或记录不完整扣5分。br3.对科室质量问题有分析、有整改措施且效果明显，得10分。无分析或整改措施不得分，效果不明显扣5分。

医疗服务

门诊服务

查看门诊挂号、就诊流程，观察患者就诊等待时间。检查门诊病历书写质量。

1.门诊挂号、就诊流程合理，标识清晰，得10分。流程不合理或标识不清晰扣5分。br2.患者平均就诊等待时间不超过30分钟，得10分。每超过10分钟扣2分。br3.门诊病历书写规范、完整，得10分。抽查发现一份病历书写不规范扣2分。

病房服务

检查病房环境，包括卫生状况、设施设备完好情况。查看患者护理记录、医嘱执行情况。访谈患者对病房服务的满意度。

1.病房环境整洁、安静、安全，设施设备完好，得10分。环境不达标或设施设备有损坏扣5分。br2.护理记录及时、准确、完整，医嘱执行率100%，得10分。护理记录有缺陷或医嘱执行有误一次扣2分。br3.患者对病房服务满意度达到90%以上，得10分。每低于5个百分点扣2分。

中医特色服务

统计科室开展的中医特色疗法种类及应用例数。检查中医特色治疗室的设置和使用情况。

1.科室开展中医特色疗法不少于5种，得10分。每少一种扣2分。br2.中医特色疗法应用例数占本科室治疗总例数的比例达到30%以上，得10分。每低于5个百分点扣2分。br3.中医特色治疗室设置合理，设备齐全，使用规范，得10分。设置不合理或设备不齐全扣5分。

医疗质量

门诊病历质量

随机抽取门诊病历20份，按照病历书写规范进行评分。重点检查中医诊断、辨证论治、理法方药的一致性。

1.门诊病历甲级率达到90%以上，得10分。甲级率每低于5个百分点扣2分。br2.中医诊断准确，辨证论治合理，理法方药一致，得10分。发现一处不符合要求扣2分。

住院病历质量

随机抽取住院病历10份，检查病历的完整性、准确性、及时性。查看三级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。

1.住院病历甲级率达到95%以上，得10分。甲级率每低于3个百分点扣2分。br2.病历各项记录完整、准确、及时，三级医师查房记录规范，得10分。发现一处记录缺陷扣2分。

中医治疗效果

查看出院患者的疗效评价资料，统计中医治疗有效率。分析中医治疗在改善患者症状、提高生活质量方面的作用。

1.中医治疗有效率达到80%以上，得10分。有效率每低于5个百分点扣2分。br2.有数据表明中医治疗在改善患者症状、提高生活质量方面有明显效果，得10分。无相关数据或效果不明显扣5分。

医疗安全

医疗纠纷与事故处理

查看科室医疗纠纷与事故登记本，了解纠纷与事故的发生情况、处理过程及结果。检查科室对纠纷与事故的防范措施。

1.科室建立医疗纠纷与事故登记制度，有完整记录，得10分。未建立制度或记录不完整扣5分。br2.对发生的医疗纠纷与事故处理及时、得当，有分析总结和防范措施，得10分。处理不及时或无防范措施扣5分。

医疗风险评估与防控

查看科室医疗风险评估报告，了解对常见医疗风险的识别、评估和防控措施。检查医护人员对医疗风险的知晓情况。

1.科室定期开展医疗风险评估，有书面报告，得10分。未开展评估或无报告扣10分。br2.针对常见医疗风险