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毛囊炎门诊病例范文

毛囊炎门诊病例

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

二、主诉

患者自述头面部、胸背部反复出现红色丘疹、脓疱伴疼痛、瘙痒[X]年，加重[X]周。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下，头面部、胸背部开始出现散在红色丘疹，大小约针头至粟粒样，部分顶端可见脓疱，伴有轻微疼痛及瘙痒感。起初症状较轻，未予重视，未进行系统治疗。此后皮疹反复发作，时轻时重。近[X]周来，因工作劳累、精神压力大且作息不规律，皮疹明显增多，脓疱增大，疼痛及瘙痒症状加重，影响睡眠及日常生活，遂来我院门诊就诊。

患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

五、个人史

1.生活习惯：平素生活作息不规律，经常熬夜，平均每日睡眠约[X]小时。饮食偏辛辣、油腻，喜食甜食及奶制品。

2.卫生习惯：头面部及胸背部清洁不及时，洗澡频率约[X]次/周。

3.过敏史：否认食物、药物过敏史。

4.吸烟饮酒史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用啤酒约[X]瓶或白酒约[X]两。

六、家族史

家族中无类似皮肤病患者，否认遗传性疾病家族史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.皮肤专科检查

-头面部：头皮可见散在分布的红色丘疹、脓疱，部分融合成片，边界不清，伴有轻度脱发。额部、面颊部、下颌部可见密集分布的红色丘疹、脓疱，大小不等，直径约2-5mm，部分脓疱破溃后可见少量脓性分泌物，周围皮肤潮红，触痛明显。

-胸背部：胸部及背部可见大量红色丘疹、脓疱，以背部上方及肩部为重，部分皮疹呈簇集状分布，部分脓疱较大，直径可达5-10mm，表面有光泽，周围有红晕。部分皮疹中央可见毛发贯穿，挤压时有少量白色或黄色脓性分泌物溢出。

八、实验室检查

1.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，单核细胞百分比7%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白：5mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

3.血糖：空腹血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

4.细菌培养及药敏试验：取脓疱内脓性分泌物进行细菌培养，结果显示为金黄色葡萄球菌生长，对青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类药物敏感。

九、诊断

根据患者的临床表现、体格检查及实验室检查结果，诊断为：

1.寻常型毛囊炎（头面部、胸背部）

2.脂溢性皮炎（头面部）

十、诊断依据

1.临床表现：头面部、胸背部反复出现红色丘疹、脓疱，伴有疼痛及瘙痒，符合毛囊炎的典型症状。同时，患者头皮有轻度脱发，头面部皮肤油腻，符合脂溢性皮炎的表现。

2.体格检查：皮肤专科检查可见头面部、胸背部散在或密集分布的红色丘疹、脓疱，部分脓疱破溃后有脓性分泌物，周围皮肤潮红，触痛明显，支持毛囊炎的诊断。

3.实验室检查：细菌培养结果显示金黄色葡萄球菌生长，进一步明确了病原菌为金黄色葡萄球菌感染。

十一、鉴别诊断

1.痤疮：痤疮好发于青春期，皮疹多为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等多种类型，可伴有皮脂溢出。与毛囊炎相比，痤疮的皮疹更为多样化，且粉刺是其特征性表现。该患者皮疹以丘疹、脓疱为主，无明显粉刺，故可与之鉴别。

2.疖肿：疖肿是一种急性化脓性毛囊和毛囊周围感染，通常为单个或多个较大的结节，红肿热痛明显，可伴有发热、头痛等全身症状。该患者皮疹较小，散在分布，无明显结节形成，且无全身症状，故可排除疖肿。

3.脓疱疮：脓疱疮好发于儿童，多见于面部、四肢等暴露部位，皮疹为薄壁脓疱，易破溃形成糜烂面，有蜜黄色结痂。该患者为成年人，皮疹主要分布在头面部、胸背部，且脓疱壁厚，不易破溃，故可排除脓疱疮。

十二、治疗方案

1.局部治疗

-清洁：使用温和的控油、抗菌洗发产品及沐浴产品，保持头面部及胸背部皮肤清洁。建议患者每日用温水清洗皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂。

-外用药物

-2%莫匹罗星软膏：涂抹于头面部、胸背部的丘疹、脓疱处，每日2-3次。莫匹罗星是一种局部外用抗生素，对金黄色葡萄球菌等革兰阳