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脑梗赛病历模板

脑梗死病历

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

突发左侧肢体无力伴言语不利[X]小时（或天）。

三、现病史

患者于[具体时间]，无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，表现为左上肢抬起费力，不能持物，左下肢行走拖沓，站立、行走不稳。同时伴有言语不利，表现为说话含糊不清，吐字困难，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐，无大小便失禁等不适。家属发现后立即送往我院急诊，急诊查头颅CT未见明显出血灶，为进一步诊治收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，未进食，睡眠尚可，大小便正常。近期体重无明显变化。

四、既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称及剂量]，血压控制情况[描述控制是否达标]。

2.糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称及剂量]，血糖控制情况[描述控制是否达标]。

3.否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认重大外伤、手术史。

6.否认输血史。

7.预防接种史随当地。

五、个人史

1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。

2.吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟。

3.偶尔饮酒，饮酒量不固定。

4.饮食偏咸、油腻，缺乏运动。

5.无冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，家族中无类似疾病及遗传病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[具体数值]℃

脉搏：[具体数值]次/分

呼吸：[具体数值]次/分

血压：[具体数值]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，言语不利，查体欠合作。自动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌左偏，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，左侧肢体肌力减退，左上肢肌力[具体肌力级别]级，左下肢肌力[具体肌力级别]级，右侧肢体肌力5级。肌张力正常，左侧肢体腱反射活跃，右侧肢体腱反射正常。双侧巴氏征：左侧阳性，右侧阴性。

8.神经系统检查

意识清楚，言语不利，定向力、记忆力、计算力检查不配合。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，闭目有力，鼓腮、吹哨不能。感觉系统检查因患者不配合未能准确完成。

九、辅助检查

1.急诊头颅CT（[检查日期]）：未见明显出血灶。

2.血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

4.生化检查：空腹血糖[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，总胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质大致正常。

5.心电图：窦性心律，正常心电图。

十、初步诊断

1.脑梗死（急性期）

2.高血压病[分级]

3.2型糖尿病

十一、诊断依据

1.脑梗死（急性期）

-老年患者，急性起病。

-突发左侧肢体无力伴言语不利。

-查体：左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左上肢肌力[具体肌力级别]级，左下肢肌力[具体肌力级别]级，左侧腱反射活跃，左侧巴氏征阳性。

-头颅CT排除脑出血。

2.高血压病[分级]

-有高血压病史[X]年。

-入院血压[具体数值]mmHg。

3.2型糖尿病

-有糖尿病病史[X]年。

-空腹血糖[具体数值]mmol/L。

十二、鉴别诊断

1.脑