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死亡护理记录单书写

——生命终末的严谨叙事与人文关怀

死亡护理记录单作为医疗文书的重要组成部分，是对患者生命终末阶段医疗护理过程的客观、完整、及时记录，不仅承载着医疗质量追溯、法律凭证留存的功能，更折射出医疗机构的专业素养与人文关怀。其书写质量直接关系到医疗安全、医患沟通及纠纷防范，需以严谨的态度、规范的流程、专业的视角进行操作。本文将结合临床实践，从书写原则、核心内容、注意事项等方面展开阐述，为临床护理人员提供系统性参考。

一、书写基本原则：客观、准确、完整、及时

死亡护理记录单的核心价值在于“真实记录”与“法律严谨”，需严格遵循以下原则：

1.**客观真实，杜绝主观臆断**

记录内容必须基于实际观察和操作，避免使用“可能”“估计”“大概”等模糊性表述。例如，描述患者生命体征变化时，需精确记录测量数据及时间；记录抢救过程时，需逐项写明执行的医嘱、用药剂量、给药途径及患者反应，而非笼统概括“抢救无效死亡”。

2.**时间精确，体现动态过程**

时间记录需精确至分钟，且与医嘱执行时间、护理操作时间、死亡宣告时间等关键节点保持一致。例如：“14:30患者心率降至40次/分，立即予肾上腺素1mg静脉推注，通知医生XXX到场；14:35患者心跳、呼吸停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，对光反射消失；14:40医生XXX宣告临床死亡，死亡时间14:35。”

3.**内容完整，覆盖全流程**

从患者病情恶化、抢救措施、死亡宣告，到尸体料理、家属沟通、遗物处理等环节，均需逐项记录，确保逻辑连贯、无遗漏。例如，尸体料理需注明清洁方式、衣物更换情况、尸体识别卡的放置位置；家属沟通需记录告知内容、家属情绪反应及签名确认情况。

4.**语言规范，避免歧义**

使用医学术语和通用书面语，避免口语化表达。例如，“患者没气了”应表述为“呼吸停止”；“家属哭得不厉害”应表述为“家属情绪尚平稳，对死亡事实表示理解”。同时，避免使用易引发争议的词汇，如“抢救不力”“病情过重”等。

二、核心内容与书写要点：从病情变化到终末处置

死亡护理记录单的结构需清晰反映“病情恶化—抢救干预—死亡确认—后续处置”的完整过程，具体内容包括以下模块：

（一）患者基本信息与病情背景

基础信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号、主要诊断，需与病历信息核对一致，避免因信息错误导致医疗纠纷。

病情摘要：简要回顾患者入院后的主要治疗经过及临终前病情特点，例如：“患者因‘肺癌晚期’入院，入院时已呈恶病质状态，今日13:00出现意识模糊，呼吸浅促，SPO285%（鼻导管吸氧3L/min），予心电监护及血氧饱和度监测。”

（二）临终病情变化与抢救记录

病情恶化时间点：记录关键症状出现时间，如“13:40患者呼吸频率降至8次/分，血压80/50mmHg，立即报告医生XXX”。

抢救措施与执行细节：按时间顺序记录抢救用药（药物名称、剂量、途径、时间）、操作（如胸外按压、气管插管、电除颤）、仪器参数（如呼吸机模式、氧流量），并注明执行人和核对人。例如：“13:45遵医嘱予吗啡5mg皮下注射（执行人：护士XXX，核对人：护士YYY），10分钟后呼吸频率无改善。”

生命体征变化：记录抢救过程中血压、心率、呼吸、血氧饱和度的动态变化，直至宣告死亡。若抢救无效，需注明“经持续抢救30分钟，患者仍无自主呼吸及心跳，大动脉搏动未恢复”。

（三）死亡宣告与确认

宣告主体与时间：明确记录死亡宣告医生姓名、职称及宣告时间，需与医生开具的《死亡证明》时间一致。例如：“14:20医生XXX（副主任医师）到场，查体：心跳、呼吸停止，双侧瞳孔散大固定（直径约5mm），对光反射消失，心电图呈直线，宣告临床死亡，时间14:20。”

死亡诊断：记录主要死亡原因及并发症，需与医生诊断一致，例如：“死亡诊断：肺癌晚期（IV期）、呼吸衰竭、多器官功能衰竭。”

（四）尸体料理与终末处置

尸体料理操作：记录清洁（口腔、皮肤、引流管/伤口处理）、体位（去枕平卧，头偏向一侧）、衣物更换（注明衣物来源及是否有破损）、尸体识别卡（系于手腕、脚踝或尸单外）等细节，体现对逝者的尊重。

遗物处理：列出患者遗物清单（如衣物、饰品、现金、证件），注明清点人、家属签收情况及保管方式，避免因遗物丢失引发纠纷。

（五）家属沟通与人文关怀

告知过程：记录首次告知家属病情危重的时间、家属到场情况，例如：“13:50电话通知患者家属XXX（关系：儿子，联系电话：XXX），告知患者病情危急，家属表示立即赶往医院。”

情绪支持与需求响应：记录家属对死亡事实的反应（如平静接受、情绪激动、要求继续抢救等），以及护理人员提供的心理支持措施（如陪伴、解释、协助联系殡葬机构）。若家属对死亡原因有疑问，需注明“已告知家属可通过尸检明确死因，家属表