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乳腺炎住院病历范文

基本信息

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：28岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：公司职员

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

右乳红肿疼痛伴发热5天。

现病史

患者于5天前无明显诱因出现右乳胀痛，初起时疼痛较轻，未予重视。随后疼痛逐渐加剧，右乳局部皮肤出现红肿，范围逐渐扩大。同时，患者自觉发热，体温最高达39.2℃，伴有寒战、乏力等全身症状。自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但仍反复升高。曾在当地诊所就诊，给予“阿莫西林”抗感染治疗3天，症状未见明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右乳乳腺炎”收入院。

发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按计划进行。

个人史

出生并生长于本地，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮14岁，月经周期28-30天，经期5-7天，末次月经日期：[具体日期]，经量中等，色暗红，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健。G1P1，顺产一女，现产后3个月，母乳喂养。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压118/76mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

双侧乳房不对称，右乳明显大于左乳。右乳外上象限皮肤红肿，范围约8cm×6cm，皮温升高，触痛明显，可触及一硬结，大小约5cm×4cm，边界不清，质地稍硬，活动度差，无波动感。乳头无内陷，挤压乳头可见少量淡黄色脓性分泌物溢出。左乳外观正常，未触及肿块，乳头无溢液。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。

辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。

C反应蛋白86mg/L，降钙素原0.5ng/ml。

乳腺超声：右乳外上象限可见一低回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声衰减，考虑乳腺炎可能。

初步诊断

右乳急性乳腺炎

诊断依据

1.患者为产后3个月哺乳期女性，出现右乳红肿疼痛伴发热5天。

2.体格检查：右乳外上象限皮肤红肿、皮温升高、触痛明显，可触及硬结，乳头有淡黄色脓性分泌物溢出。

3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高，乳腺超声提示右乳外上象限低回声区，考虑乳腺炎可能。

鉴别诊断

1.乳腺导管扩张症：多发生于非哺乳期女性，乳头溢液可为脓性、浆液性或血性，乳腺肿块可呈条索状或结节状，边界不清。该患者为哺乳期女性，且临床表现以乳房红肿疼痛为主，故可与之鉴别。

2.乳腺纤维瘤：多为无痛性肿块，边界清楚，质地中等，活动度好，与周围组织无粘连。该患者乳房有明显红肿疼痛，且肿块边界不清，故可排除。

3.乳腺癌：多表现为无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差，可伴有乳头凹陷、橘皮样改变等。该患者为哺乳期女性，起病急，有发热等全身症状，故可与之鉴别。

诊疗计划

1.一般治疗：暂停患侧乳房哺乳，用吸奶器及时排空乳汁，保持乳头清洁。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多饮水，注意休息。

2.抗感染治疗：根据患者病情及药敏试验结果选用敏感抗生素。目前暂给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。

3.对症治疗：体温超过38.5℃时，给予物理降温或药物降温，如布洛芬混悬液15ml口服。疼痛明显时，可给予止痛药物，如双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日1次。

4.局部治疗：用50%硫酸镁溶液湿敷右乳红肿处，每次30分钟，每日3次，以减轻局部水肿和疼痛。

5.密切