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三级专科医院通用评审细则

一、总则

（一）评审目的

为科学、客观、公正地评价三级专科医院（以下简称“专科医院”）的办院水平与服务能力，引导专科医院强化内涵建设，突出专科特色，提升医疗质量与安全，保障患者合法权益，促进专科医院持续健康发展，特制定本细则。

（二）评审依据

本细则以国家相关法律法规、医疗卫生行业标准、诊疗规范及三级医院评审的通用要求为基础，结合专科医院的特点与发展规律进行制定。

（三）适用范围

本细则适用于各级各类三级专科医院的评审工作。不同专科领域的医院，在通用标准基础上，应结合其专科特性制定相应的补充评审要点。

（四）评审原则

1.坚持公益导向：强调医院的社会责任与公益性，注重维护患者利益。

2.突出专科特色：重点评估医院在特定专科领域的技术优势、人才梯队和服务能力。

3.强化质量安全：以患者为中心，全面考察医疗质量核心制度落实与患者安全保障措施。

4.注重持续改进：引导医院建立健全内部质量控制与绩效评价体系，推动管理科学化、精细化。

5.客观公正公开：评审过程与结果力求客观、公正，程序透明，接受监督。

二、医院功能与定位

（一）医院宗旨与目标

1.公益性体现：医院宗旨明确，符合国家医疗卫生方针政策，坚持以患者为中心，将社会效益放在首位。

2.发展规划：制定符合区域卫生规划和自身专科特色的中长期发展规划，并有效组织实施与评估调整。

3.功能任务：全面履行医疗、教学、科研、预防保健等功能任务，在区域内专科疾病诊疗中发挥引领作用。

（二）专科设置与服务能力

1.专科设置：专科设置与其功能定位相适应，重点专科特色鲜明，技术力量雄厚，能提供高水平的专科诊疗服务。

2.亚专科发展：根据技术发展和患者需求，合理设置亚专科，提升专科疾病细分领域的诊疗水平。

3.服务半径与辐射能力：服务半径适宜，在区域内外具有较高的知名度和影响力，吸引疑难危重患者就诊。

（三）承担社会责任

1.公共卫生任务：积极参与突发公共卫生事件应急处置、传染病防控、健康教育与健康促进等公共卫生工作。

2.医联体建设：主动参与医联体、医共体建设，发挥技术辐射和帮扶带动作用，促进优质医疗资源下沉。

3.教学科研任务：承担医学院校临床教学、毕业后医学教育和继续医学教育任务，积极开展临床科研与技术创新。

三、医疗服务能力与质量安全

（一）医疗服务模式与效率

1.诊疗模式优化：推行以患者为中心的多学科协作（MDT）诊疗模式，优化诊疗流程，改善患者就医体验。

2.门诊服务：门诊布局合理，流程便捷，开设专科、专家门诊，满足患者多样化就医需求。推行预约诊疗，缩短患者等候时间。

3.急诊急救：急诊体系健全，设备完善，人员配备合理，急救能力强，能快速有效处置急危重症患者。与院前急救系统衔接顺畅。

4.住院服务：床位设置与专科服务能力相匹配，出入院流程规范，平均住院日、床位使用率等指标控制在合理范围。

（二）医疗技术水平与临床应用

1.核心技术能力：掌握本专科领域核心诊疗技术，能独立开展复杂疑难手术和高难度技术操作，技术水平处于区域领先地位。

2.新技术应用：鼓励技术创新，规范开展新技术、新项目的临床应用，有完善的准入、评估和监管机制。

3.手术与操作管理：严格执行手术分级管理和授权制度，手术安全核查、风险评估等制度落实到位。

（三）医疗质量核心制度落实

1.制度建设与培训：建立健全医疗质量安全核心制度，定期开展全员培训与考核，确保人人掌握。

2.制度执行与监督：加强对核心制度执行情况的日常监督与检查，重点包括首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论、会诊、分级护理、病历书写规范等。

3.质量控制体系：建立院、科两级质量管理组织，定期开展质量分析、反馈与改进活动，有完整记录。

（四）患者安全目标

1.患者识别：严格执行患者身份识别制度，正确识别患者身份。

2.用药安全：规范处方管理，加强药品临床应用管理，落实查对制度，防范用药错误。

3.手术安全：严格执行手术安全核查制度，防止手术部位错误、手术患者错误、手术方式错误。

4.医院感染控制：落实医院感染管理各项规章制度，加强重点部门、重点环节的感染防控，降低医院感染发生率。

5.不良事件上报与改进：建立健全医疗安全（不良）事件上报系统，鼓励主动报告，对事件进行根本原因分析，持续改进。

（五）临床路径与单病种质量管理

1.临床路径管理：积极推行临床路径管理，覆盖主要常见病种，路径入组率、完成率及变异率控制良好。

2.单病种质量控制：开展单病种质量管理，对关键质量指标进行监测、分析与改进。

（六）护理质量管理

1.护理人员配置：护士配备数量与结构合理，满足临床护理工作需求。

2.优质护理服务：深化优质护理服务