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学生手写完整住院病历范文

一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

出生地：[具体出生地]

职业：[患者职业]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复上腹部疼痛3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，疼痛无明显规律，有时在饭前发作，有时在饭后发作，疼痛程度较轻，可忍受，不向其他部位放射，伴饱胀感、嗳气，偶有反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸等不适。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“胃药”（具体药物不详）治疗后症状缓解，但此后上述症状仍反复发作，多于饮食不规律、劳累或情绪波动时发作，自行服用“胃药”后症状可缓解。

1周前，患者因进食辛辣食物后上腹部疼痛加重，呈持续性钝痛，疼痛程度较前明显加重，无向肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无呕血，伴反酸、烧心，无发热、寒战，无黄疸、腹泻，无黑便、血便。自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状无明显缓解，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无冶游史。

月经婚育史

月经史：[初潮年龄][经期天数]/[月经周期天数][末次月经日期]，月经周期规律，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，均体健。

家族史

父母均健在，家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

血常规：白细胞7.5×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：未见异常。

大便常规：潜血试验阴性。

肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

幽门螺杆菌检测：阳性。

初步诊断

1.慢性糜烂性胃炎

2.幽门螺杆菌感染

诊断依据

1.患者有反复上腹部疼痛3年，加重1周的病史，疼痛伴饱胀感、嗳气、反酸等症状，此次因进食辛辣食物后症状加重。

2.体格检查：上腹部压痛明显。

3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶。

4.幽门螺杆菌检测阳性。

鉴别诊断

1.消化性溃疡：消化性溃疡多有周期性、节律性上腹部疼痛，胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，胃镜检查可明确诊断，该患者胃镜未见溃疡病灶，故可鉴别。

2.胆囊炎：胆囊炎多有右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，Murphy征阳性，腹部超声可发现胆囊炎症表现，该患者无右上腹疼痛，Murphy征阴性，故可鉴别。

3.