医院培训课件：《高血压患者健康管理服务》.pptxVIP

高血压患者健康管理服务;

一、目前我乡高血压管理工作开展情况

二、概述

三、服务对象

四、服务流程及内容

五、服务要求

六、考核指标

七、高血压管理表格的填写

八、今后工作建议

;一、目前我乡高血压管理工作开展情况;2010年以来，在县卫生局的高度重视和正确领导下，通过全乡公共卫生工作人员的共同努力，我乡高血压随访管理工作逐步步入了良性发展轨道，管理人群不断增加，随访工作日趋扎实，表格和记录填写进一步规范，目标人群生活方式进一步转变，健康水平达到很大程度提高。

工作上存在需要进一步改进、规范的问题。

1、由于项目开始进度快，系统中管理的高血压患者水分较大，村级专职人员需要进一步核实、剔除、补充高血压患者，规范开展随访管理。

2、由于具体工作人员责任心不强，随访记录表格中填写缺项、漏项较多，记录书写潦草。乡卫生

院公共卫生科要加大督导、指导力度。

;3、由于基层工作人员相关基础知识和具体标准理解掌握不透，在随访记录上存在常识性和逻辑性错误。

有的首尾不对应，如有的记录血压较高，而在症状一栏选择无症状等；

3、由于具体工作人员作风不扎实，随访工作存在不同程度虚假行为，形式化管理等。

4、村级高血压患者登记册不统一、不规范，存在项目不全，实用性不强。

要确定随访管理的高血压患者名单，实行动态管理，死亡后纳入死亡管理、新发现的要及时登记入册，做到与微机录入相符。

;二、高血压的概述;概述

高血压是最常见的心血管病，我国成人高血压患病率为12.2%，全国居民现患高血压2亿人，每十个成人中有2个人是高血压，北方局部地区人群高血压患病率高达30%。

35岁以上居民的高血压患病率为31.2%，但人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低，2002年调查以上三率水平分别为30%、25%和6%。

由于高血压等危险因素控制不佳，心脑血管病发生和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡占居民全部死亡原因的40%左右，是居民死亡的头号杀手，已成为我国重要的公共卫生问题。

;三、服务对象;四、服务流程及内容;（二）高血压患者随访流程图;服??内容;（一）高血压患者筛查评估、分类、处理;筛查评估;筛查分类;;（一）根据分类结果进行不同的处理：

1、既往无高血压(2种情况)

1）此次血压正常，告诉居民要保证每年至少测量一次血压

2）此次血压值高于正常

告诉患者此次血压高于正常，但一次测量出的血压升高，不能确诊为高血压，去除引起血压升高的的因素如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等原因，应不同日3次到基层卫生服务机构检查。若血压仍高于正常，确诊为高血压纳入管理。若病情加重，建议转诊。两周内与家属联系，了解患者病情，纳入管理

患者为被确诊为高血压，告诉患者每三个月至少监测一次，进行针对性生活方式指导

针对就诊发现，如存在符合其他疾病管理规范，纳入相应专项管理

;;（二）、高血压患者的随访管理;服药依从性（规律、间断、不服药）

药物不良反应

此次随访分类（控制满意、控制不满意、不良反应、并发症）

用药情况

转诊情况

下次随访日期;高血压的类型

1、收缩压和舒张压均升高：

收缩压≥140和/或舒张压≥90

2、单纯收缩期高血压：

收缩压≥140，舒张压＜90

3、单纯舒张期高血压：

收缩压＜140，舒张压≥90

;高血压患者随访(填写随访表);高血压患者随访——分类;高血压患者随访处理

——根据分类结果进行处理;询问患者是否按医生要求规律吃药;出现难以耐受的药物不良反应

1、患者在治疗过程中出现难以忍受的药物不良反应，换用不同类的另一种药物；2周内随访

2、若患者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访

出现新的并发症或原有并发症出现异常：

患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访，待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗，继续进行患者健康管理。;4、填写随访记录表

对已确定高血压患者，每年进行一次全面体检和评估，将评估内容记录在健康体检表上

高血压患者每次管理过程中，基层医生要填写患者随访服务记录。每次随访时填写

5、告诉患者下次随访时间，提醒患者按时接受随访

;国内的横断面调查显示，接受降压药物治疗的高血压患者血压的控制率仅30%。因此，从社区层面加强对高血压患者的管理是提高治疗控制率的最重要环节。

1、对治疗依从性差患者的识别与管理

2、对长期血压不达标患者的管理

;对治疗依从性差患者的识别与管理

1、通过与患者本人和家属的交流以及观察患者对医嘱的遵循情况，定期评估患者对治疗的依从性

2、对评估结果显示治疗依从性差的患者建立特殊档案