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医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(3篇)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
督查部门
医院感染管理科
督查时间
20XX年XX月XX日-20XX年XX月XX日
督查范围
全院各临床科室、医技科室、手术室、供应室、消毒供应中心等
督查方式
现场查看、资料查阅、人员访谈
一、督查情况概述
本次督查旨在全面评估医院各科室的感染管理工作现状，发现潜在的感染风险点，以推动医院感染管理质量的持续提升。督查小组严格按照相关规范和标准，对全院各科室进行了详细的检查。共检查了[X]个临床科室、[X]个医技科室以及重点部门如手术室、供应室等。通过现场查看科室的环境清洁、消毒隔离措施落实情况，查阅相关的感染监测记录、消毒灭菌记录等资料，与医护人员进行访谈了解其对感染防控知识的掌握程度等方式，收集了大量的一手资料。
二、存在问题及分析
（一）手卫生执行不到位
1.现象
在多个科室发现医护人员手卫生依从性较低。部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节未及时洗手或使用速干手消毒剂。例如，在外科病房，医护人员在为多位患者进行床边护理操作过程中，仅在开始时进行了一次手卫生，之后在接触不同患者时未再次进行手卫生。在门诊输液室，护士在配液、为患者穿刺等操作中，手卫生执行也不规范，常出现未严格按照七步洗手法洗手的情况。
2.原因分析
医护人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏感染防控的主动意识。部分医护人员认为在忙碌的工作中，严格执行手卫生会浪费时间，影响工作效率。
科室手卫生设施配备不足或布局不合理。一些科室的洗手池数量较少，且位置不方便医护人员使用，导致医护人员为了节省时间而忽视手卫生。速干手消毒剂的放置位置也不够醒目，部分医护人员难以在操作现场及时获取。
缺乏有效的监督和考核机制。科室对医护人员手卫生执行情况的监督力度不够，未将手卫生执行情况纳入绩效考核，导致医护人员对手卫生的重视程度不够。
（二）消毒隔离措施落实不严格
1.现象
病房环境清洁不到位。部分病房的地面、床头柜等物体表面存在灰尘和污渍，未按照规定的频次进行清洁和消毒。在一些长期卧床患者的病房，床单位的更换不及时，存在异味。
无菌物品管理不规范。在手术室和供应室，发现部分无菌物品的包装有破损、潮湿的情况，且未按照规定进行处理。一些科室的无菌物品存放架未定期清洁和消毒，存在灰尘堆积的现象。
隔离措施执行不力。在感染性疾病科，部分医护人员在接触隔离患者时，未严格按照规定穿戴防护用品，如未戴护目镜、手套等。在普通病房，对于疑似感染患者未及时采取有效的隔离措施，导致交叉感染的风险增加。
2.原因分析
医护人员对消毒隔离知识掌握不扎实，操作不规范。部分医护人员对不同消毒方法的适用范围、消毒时间和浓度等参数不熟悉，导致消毒效果不佳。
科室缺乏明确的消毒隔离制度和操作流程，或者制度和流程未得到有效落实。医护人员在实际工作中缺乏指导，导致操作随意性较大。
医院对消毒隔离工作的投入不足，消毒设备老化、数量不足，影响了消毒隔离措施的有效实施。
（三）医疗废物管理存在漏洞
1.现象
医疗废物分类不清。在多个科室发现将感染性废物和损伤性废物混装的情况，如将用过的注射器、针头与棉球、纱布等混放在一个垃圾袋中。
医疗废物收集容器未及时更换和清洁。部分科室的医疗废物收集桶已满，但未及时更换，导致医疗废物溢出。收集桶表面存在污渍和异味，未按照规定进行定期清洁和消毒。
医疗废物交接记录不完整。在医疗废物转运过程中，部分科室与转运人员之间的交接记录存在漏填、错填的情况，无法准确追溯医疗废物的去向。
2.原因分析
医护人员对医疗废物分类知识培训不到位，对不同类型医疗废物的分类标准不清楚。
科室对医疗废物管理的重视程度不够，缺乏有效的监督和管理措施。医护人员在工作中存在侥幸心理，认为医疗废物管理不会出现大问题。
医疗废物转运流程不规范，缺乏明确的交接制度和监督机制，导致交接记录不完整。
三、改进措施
（一）加强手卫生管理
1.强化培训教育
组织全院医护人员进行手卫生知识培训，邀请感染管理专家进行授课，内容包括手卫生的重要性、七步洗手法的正确操作、手卫生的时机等。培训结束后进行考核，确保医护人员掌握手卫生知识和技能。
在科室内部开展定期的手卫生知识讲座和案例分析，通过实际案例让医护人员深刻认识到手卫生与医院感染的关系，提高其对手卫生的重视程度。
2.完善手卫生设施
根据科室实际情况，合理增加洗手池的数量，并优化其布局，确保洗手池位置方便医护人员使用。在每个操作区域附近醒目位置放置速干手消毒剂，方便医护人员随时进行手卫生。
定期对手卫生设施进行检查和维护，确保洗手池、水龙头、洗手液、速干手消毒剂等设施正常使用。
3.建立监督考核机制
成立科室手卫生监督小组，定期对医护人
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