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等级医院评审自评报告(范文)

为了进一步加强医院管理，提高医疗服务质量和水平，确保医疗安全，我院依据《[具体等级]医院评审标准》，精心组织开展了全面的自评工作。现将自评情况报告如下。

一、医院基本情况

我院始建于[成立年份]，经过多年的发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，拥有先进的医疗设备，如[列举部分大型设备名称]等。

二、自查情况

（一）医疗服务

1.门诊服务：我院门诊科室设置齐全，布局合理，标识清晰。平均每日门诊就诊人次为[X]，门诊挂号、收费、取药等窗口排队等候时间平均不超过[X]分钟。门诊医生出诊准时率达到[X]%以上，专家门诊预约挂号率达到[X]%。通过问卷调查，患者对门诊服务的满意度达到[X]%。

2.住院服务：病房环境整洁、舒适，床单元配备齐全。住院患者平均住院日为[X]天，较上一年度缩短了[X]天。手术科室术前平均住院日为[X]天，符合相关要求。住院患者满意度调查结果显示，患者对住院服务的满意度为[X]%。

（二）医疗质量

1.核心制度执行：严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级管理、术前讨论、死亡病例讨论等核心制度。通过定期检查和不定期抽查，核心制度执行率达到[X]%以上。

2.病历质量：加强病历书写规范培训和质量控制，定期开展病历评比活动。甲级病历率达到[X]%以上，无丙级病历。病历内涵质量不断提高，在上级卫生行政部门组织的病历质量检查中，我院病历质量得到了好评。

3.医疗安全管理：建立健全医疗安全管理制度，加强医疗风险评估和预警。定期开展医疗安全培训和演练，提高医护人员的医疗安全意识和应急处理能力。医疗事故发生率控制在[X]%以内，医疗纠纷投诉较上一年度下降了[X]%。

（三）护理服务

1.护理管理：完善护理管理组织体系，加强护理人员的培训和考核。护理人员持证上岗率达到[X]%，护理人员继续教育学分达标率达到[X]%。

2.基础护理：落实基础护理服务项目，加强生活护理和心理护理。基础护理合格率达到[X]%以上，患者对护理服务的满意度达到[X]%。

3.护理安全：加强护理安全管理，定期开展护理安全隐患排查和整改。护理差错事故发生率控制在[X]%以内，压疮发生率控制在[X]%以内。

（四）医院感染管理

1.组织管理：建立健全医院感染管理组织体系，明确各部门职责。定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理中的重大问题。

2.监测与控制：加强医院感染监测，定期开展环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测。医院感染发病率控制在[X]%以内，一类切口手术部位感染率控制在[X]%以内。

3.消毒隔离：严格执行消毒隔离制度，加强重点部门和重点环节的管理。消毒供应中心的清洗、消毒、灭菌质量符合要求，一次性使用医疗用品的管理规范。

（五）药事管理

1.药品供应与管理：建立健全药品采购、储存、养护管理制度，确保药品质量安全。药品供应及时率达到[X]%以上，药品不良反应报告率达到[X]%以上。

2.合理用药：加强合理用药管理，开展抗菌药物临床应用专项整治活动。抗菌药物使用率和使用强度分别控制在[X]%和[X]DDDs以下，门诊患者抗菌药物处方比例控制在[X]%以下，住院患者抗菌药物使用率控制在[X]%以下。

（六）医技科室管理

1.检验检查：检验科室内质控和室间质评成绩优良，检验报告及时、准确。医学影像科检查阳性率达到[X]%以上，检查报告准确率达到[X]%以上。

2.输血管理：建立健全输血管理制度，加强输血过程的质量控制。临床用血申请分级审核制度执行率达到[X]%以上，输血不良反应报告率达到[X]%以上。

（七）医院管理

1.行政管理：完善医院管理制度，加强医院文化建设。医院领导班子团结协作，具有较强的管理能力和创新意识。医院管理工作规范、高效，各项工作有序开展。

2.财务管理：严格执行财务管理制度，加强财务预算和成本控制。医院财务状况良好，资产负债率控制在合理范围内。

3.后勤保障：加强后勤保障管理，确保水、电、气等供应安全。后勤服务及时、周到，患者和医护人员对后勤服务的满意度达到[X]%。

三、问题分析

（一）人才队伍建设有待加强

医院高层次人才相对缺乏，学科带头人数量不足，人才引进和培养机制还不够完善。部分医护人员的业务水平和综合素质有待进一步提高，特别是在新技术、新项目的开展方面存在一定差距。

（二）医疗服务能力有待提升

随着人民群众对医疗服务需求的不断增加，医院的床位紧张问题日益突出，部