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完整病历范文病历卡范文完整病历范文

一、一般信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：56岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

籍贯：XX省XX市

现住址：XX市XX区XX街道XX号

入院日期：20XX年XX月XX日

记录日期：20XX年XX月XX日

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复胸闷、胸痛5年，加重1周。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可向左肩部放射，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，每年发作3-5次，未系统诊治。

1周前，患者因劳累后上述症状再次发作，且较前加重，疼痛持续时间延长至10-15分钟，发作频率增加至每天2-3次，含服硝酸甘油后缓解效果欠佳。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况尚可。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

出生并长期居住于本地，无外地久居史。吸烟30年，20支/天，已戒烟2年。偶尔饮酒，量不多。生活规律，无特殊嗜好。

六、家族史

父亲因冠心病去世，母亲健在，有一兄一妹，均体健。否认家族性遗传病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：82次/分

呼吸：20次/分

血压：140/90mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发花白、分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2cm，无震颤及心包摩擦感。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及畸形，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞：6.5×10?/L

红细胞：4.5×1012/L

血红蛋白：130g/L

血小板：200×10?/L

2.血生化

空腹血糖：7.8mmol/L

甘油三酯：2.2mmol/L

总胆固醇：5.8mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇：3.6mmol/L

高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L

肝肾功能、电解质正常。

3.凝血功能

凝血酶原时间：12.5秒

活化部分凝血活酶时间：35秒

纤维蛋白原：2.8g/L

4.心肌损伤标志物

肌钙蛋白I：0.05ng/ml

肌酸激酶同工酶：18U/L

5.心电图

窦性心律，ST-T改变，V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

6.心脏超声

左心房内径35mm，左心室内径48mm，室壁厚度及运动正常，左室射血分数60%，各瓣膜形态、结构及功能正常。

九、初步诊断

1.冠心病，不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

十、诊断依据

1.冠心病，不稳定型心绞痛

-患者有反复胸闷、胸痛病史5年，此次因劳累后症状加重1周入院。

-疼痛部位为心前区，呈压榨性，可向左肩部放射，含服硝酸甘油缓解效果欠佳。

-心电图示ST-T改变，V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

2.高血压病3级（极高危）

-有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg。

-合并冠心