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医疗技术科室规范化管理自查标准

前言

为进一步加强医疗技术科室的规范化建设与精细化管理，全面提升科室运行效率、服务质量与医疗安全水平，特制定本自查标准。本标准旨在为各医疗技术科室提供一套系统、全面的自我评估工具，通过定期自查自纠，及时发现管理中存在的薄弱环节，持续改进，确保科室工作符合国家法律法规、行业规范及医院管理要求，为患者提供安全、高效、优质的医疗技术服务。各科室在自查过程中，应结合自身专业特点与实际情况，突出重点，注重实效。

一、组织管理与制度建设

（一）科室设置与人员配置

1.自查要点：科室设置是否符合医院整体规划及相关专业学科发展要求；人员配置数量、专业结构是否满足工作需求，是否具备相应资质。

2.标准要求：科室定位清晰，人员编制符合规定，各级各类人员（包括医师、技师、护士及其他技术人员）均具备相应的执业资格和上岗资质，无超范围执业现象。

（二）管理制度建设与执行

1.自查要点：核心管理制度是否健全（如质量控制、安全管理、操作规程、设备管理、试剂管理、信息保密等）；制度是否及时更新修订；员工对制度的知晓率及执行情况。

2.标准要求：管理制度体系完整，覆盖科室各项核心工作流程与关键环节；制度内容科学、实用，符合现行法规与标准；定期组织制度培训与考核，确保员工熟练掌握并严格执行；制度执行有记录可查。

（三）岗位职责与分工

1.自查要点：是否明确各级各类人员的岗位职责、工作权限和任职要求；岗位职责是否上墙或便于查阅；是否存在职责不清或管理盲区。

2.标准要求：岗位职责清晰、具体，责任到人；员工清楚自身职责与工作标准；各项工作有明确的责任人与协作机制。

（四）应急预案与演练

1.自查要点：是否针对突发事件（如火灾、停电、设备故障、生物安全事件、信息系统故障、危急值报告延误等）制定相应的应急预案；应急预案是否定期组织演练。

2.标准要求：应急预案齐全，具有针对性和可操作性；每年至少组织一次应急预案演练，并有演练记录、总结与评估，根据演练情况持续优化预案。

二、质量管理

（一）质量控制体系建设

1.自查要点：是否建立完善的室内质量控制和室间质量评价（或比对）体系；质控项目是否覆盖所有常规检测项目和关键操作步骤。

2.标准要求：建立健全质量控制小组，明确质控负责人及成员职责；室内质控按照标准操作规程进行，质控品选择、使用、保存规范，质控数据记录完整、准确，失控时有原因分析及纠正措施；积极参加国家级或省级室间质评活动，成绩合格，对不合格项目有整改记录。

（二）操作规程（SOP）管理

1.自查要点：是否针对所有检测项目、仪器设备操作、样本处理等制定标准操作规程；SOP是否科学、规范、可操作；是否对SOP进行定期评审与修订。

2.标准要求：SOP齐全，格式规范，内容准确，图文清晰；SOP存放于操作现场或便于查阅处；员工严格按照SOP操作；SOP至少每两年评审一次，有重大变更或新技术应用时及时修订。

（三）报告管理

1.自查要点：检验/检查报告的规范性、准确性、及时性；报告审核制度执行情况；报告发放流程是否规范；危急值报告制度的落实情况。

2.标准要求：报告格式统一规范，信息完整（患者基本信息、检测项目、结果、单位、参考范围、报告日期、操作者、审核者等）；报告结果准确可靠，审核严格，有审核记录；常规报告在规定时限内完成，危急值报告流程通畅、记录完整，确保临床及时接收与处理。

（四）样本管理

1.自查要点：样本采集、运输、接收、编号、处理、储存、废弃等环节的规范化管理；样本标识唯一性与可追溯性。

2.标准要求：样本采集有标准指导书，医护人员知晓相关要求；样本运输条件符合规定；样本接收有严格的核对制度，对不合格样本有拒收标准和记录；样本处理规范，储存条件适宜，并有记录；废弃样本按照医疗废物管理规定处理。

三、安全管理

（一）生物安全管理

1.自查要点：生物安全防护设施（如生物安全柜、洗眼器、应急喷淋等）的配置与使用维护；个人防护用品（PPE）的配备与正确使用；实验废弃物分类、处理与登记；生物安全培训与演练。

2.标准要求：严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等规定；生物安全防护级别与操作的生物因子危害程度相适应；PPE按需配备，员工掌握正确使用方法；实验废弃物分类清晰，处理符合国家规定，记录完整；定期开展生物安全知识培训和应急演练。

（二）院感防控管理

1.自查要点：清洁消毒制度的落实（空气、物体表面、仪器设备等）；手卫生规范的执行；医疗废物管理；职业暴露的预防与处理流程。

2.标准要求：清洁消毒流程规范，消毒效果监测合格；员工手卫生依从性高；医疗废物分类收集、包装、标识、转运符合规定；有职业暴露应急预案，发生职业暴露后能及时规范处理并上报。

（三）消防