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《住院病历质量监控管理制度》(范文)
一、总则
为加强医院住院病历质量管理，提高医疗水平，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。住院病历是医疗过程的全面记录，反映了医疗质量和医疗安全状况，是医疗、教学、科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的重要依据。因此，加强住院病历质量监控管理具有重要的现实意义。
二、病历质量监控管理组织架构
（一）医院病历质量管理委员会
由医院院长任主任，分管医疗的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、临床科室主任、医技科室主任等。主要职责为：
1.制定和修订医院病历质量监控管理的相关制度、规范和标准。
2.定期召开会议，分析病历质量存在的问题，提出改进措施和意见。
3.对病历质量监控管理工作进行督导和检查，确保制度的有效执行。
4.对病历质量问题严重的科室和个人进行处理和问责。
（二）科室病历质量管理小组
由科室主任任组长，护士长及高年资医师为成员。主要职责为：
1.组织本科室医务人员学习病历书写规范和相关制度，提高病历书写质量意识。
2.负责本科室病历质量的日常检查和监控，对每份病历进行认真审核，及时发现和纠正存在的问题。
3.定期对本科室病历质量进行总结和分析，针对存在的问题制定改进措施，并组织实施。
4.配合医院病历质量管理委员会的工作，完成相关任务。
（三）医务科
作为医院病历质量监控管理的职能部门，主要职责为：
1.负责组织实施医院病历质量监控管理的各项制度和措施。
2.定期对全院病历质量进行检查和评估，及时反馈检查结果，并提出整改要求。
3.对病历质量问题进行调查和处理，协调解决科室之间的病历质量争议。
4.组织病历书写培训和考核，提高医务人员的病历书写水平。
三、病历书写基本要求
（一）内容真实准确
病历应客观、真实、准确地记录患者的病情、诊断、治疗过程等信息，不得虚构、篡改或隐瞒事实。各项检查结果、诊断依据、治疗措施等都要有相应的记录和支持。
（二）格式规范统一
病历书写应按照《病历书写基本规范》的要求，使用统一的格式和字体。各种表格、图表、签名等应规范、清晰，不得随意涂改或添加内容。
（三）表述清晰简洁
病历内容应表述清晰、逻辑严谨、语言通顺，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。各项记录应层次分明，重点突出，便于阅读和理解。
（四）及时完整
病历应在规定的时间内完成书写，急诊病历应在接诊后及时完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。病历内容应完整无缺，不得遗漏重要信息。
四、病历质量监控流程
（一）环节质量监控
1.入院病历监控
患者入院后，管床医师应及时询问病史、进行体格检查，并在规定时间内完成入院病历的书写。科室病历质量管理小组应在病历完成后及时进行审核，重点检查病历的完整性、准确性和规范性。对不符合要求的病历，应及时通知医师进行修改。
2.病程记录监控
病程记录是病历的重要组成部分，反映了患者病情的变化和治疗过程。管床医师应按照规定的时间和要求及时书写病程记录，包括病情变化、检查结果、治疗措施调整等内容。上级医师应定期对病程记录进行检查和指导，确保病程记录的质量。科室病历质量管理小组应定期对本科室的病程记录进行抽查，发现问题及时督促整改。
3.手术病历监控
对于手术患者，术前应完成手术同意书、手术风险评估、手术计划等相关记录。手术过程中，手术医师应及时记录手术情况。术后，应及时书写手术记录和术后病程记录。医务科应定期对手术病历进行专项检查，重点检查手术同意书的签署、手术记录的完整性和准确性等内容。
4.出院病历监控
患者出院后，管床医师应及时完成出院小结的书写，总结患者的住院情况、治疗效果、出院医嘱等内容。科室病历质量管理小组应在患者出院后及时对病历进行终末审核，确保病历内容完整、准确。审核合格的病历应及时归档。
（二）终末质量监控
1.病历回收
患者出院后，病房护士应在规定时间内将病历回收至病案室。病案室工作人员应认真核对病历的完整性，对缺失的病历应及时通知科室补充。
2.病历检查
病案室应组织专人对回收的病历进行终末检查，按照病历质量评分标准进行评分。检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。对存在问题的病历，应及时反馈给科室，要求科室进行整改。
3.病历反馈
医务科应定期对病历终末检查结果进行汇总和分析，将检查结果反馈给各科室。各科室应针对反馈的问题进行认真整改，并将整改情况及时上报医务科。
五、病历质量评分标准
（一）评分项目
病历质量评分项目包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、检查检验报告、护理记录、手术相关记录、知情同意书等。每个项目根据其重要性和易出现问题的程度设定相应的分值。
（二）评分方法
采用
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