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临床护理病历书写规范指南

引言

临床护理病历作为医疗文书的核心组成部分，是护理人员在临床实践中对患者病情观察、护理措施落实、治疗效果反馈及医患沟通的系统性、规范性记录。它不仅是衡量护理质量、评判护理行为合法性的重要依据，更是连接各学科协作、保障医疗安全、促进患者康复的关键纽带。一份高质量的护理病历，能够清晰展现护理专业价值，为医疗教学、科研积累宝贵资料，并在医疗纠纷处理中扮演不可或缺的角色。本指南旨在结合临床实际，系统阐述护理病历书写的基本原则、核心构成与具体要求，以期为广大护理同仁提供切实可行的操作指引，共同提升护理文书质量。

一、书写基本原则

临床护理病历书写是一项严肃的专业行为，必须遵循以下基本原则，以确保其质量与效能：

（一）客观性与真实性原则

护理记录必须基于患者的客观病情和实际发生的护理行为，杜绝主观臆断、虚构或夸大。记录的每一项数据、症状、体征及措施，均应有据可查，是护理人员亲身体察或执行的结果。例如，描述患者疼痛时，应记录患者的主诉“伤口疼痛，VAS评分5分”，而非“患者看起来很痛”。

（二）及时性与规范性原则

护理行为完成后应立即记录，避免遗漏或记忆偏差。抢救患者时，应在抢救结束后尽快（通常规定为抢救结束后6小时内）据实补记，并注明抢救时间和补记时间。记录内容需使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合系统设定的规范，避免使用不规范的缩写或自创符号。

（三）完整性与连续性原则

病历记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情变化、各项治疗护理措施的执行与效果、健康教育、心理支持等。对患者的观察和护理应体现动态、连续的过程，确保医疗护理行为的可追溯性。例如，对于术后患者，不仅要记录手术返回病房时的情况，还需持续记录生命体征变化、伤口敷料情况、引流情况、疼痛管理效果及并发症的观察等。

（四）准确性与逻辑性原则

记录的数据要准确无误，如体温、血压、出入量等；描述要精准，避免含糊不清或模棱两可的词语。记录内容之间应具有内在逻辑联系，如病情变化与所采取的护理措施之间、护理措施与效果评价之间应相互呼应，条理清晰。

（五）保密性与安全性原则

护理病历涉及患者隐私，护理人员必须严格遵守保密制度，妥善保管病历资料，严禁随意泄露、传播或私自复制。电子病历系统应设置严格的权限管理，确保信息安全。

二、核心构成与书写要求

临床护理病历种类繁多，不同医疗机构可能略有差异，但核心构成部分及其书写要求基本一致。

（一）体温单

体温单是记录患者生命体征及相关情况的动态图表，是病情观察的重要窗口。

*楣栏信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等务必填写完整准确。

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等应按规定时间和频次测量并记录。体温曲线的绘制要规范，物理降温后30分钟需复测体温并记录在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并与降温前体温相连。

*出入量记录：准确记录24小时（或每班）的出入液量，包括进食量、饮水量、静脉输液量、输血量、尿量、呕吐物量、引流液量等，总结后填写在相应栏目。

*其他项目：如体重、身高、大便次数、手术（分娩）日期、入院/出院/转科/死亡时间等，均需按要求准确记录。

（二）医嘱执行单

医嘱执行单是护士执行医嘱的凭证，包括长期医嘱执行单和临时医嘱执行单。

*执行医嘱前需认真核对医嘱的准确性、完整性，确认无误后方可执行。

*执行后，应在执行单上签署执行护士姓名和执行时间。

*对于过敏试验结果，需明确记录“阴性”、“阳性”或具体皮试反应，并由执行者签名。阳性结果需及时告知医生，并在病历醒目处及床头做标识。

（三）护理记录单

护理记录单是护理病历的核心，用于详细记录患者病情变化、护理措施、效果评价及健康教育等内容。常用的记录格式有SOAP、PIO等，各医疗机构可根据实际情况选用或结合。

*SOAP格式：

*S(SubjectiveData)：患者的主诉、不适、感受等主观信息。

*O(ObjectiveData)：护士观察到的客观体征、检查结果、测量数据等。

*A(Assessment)：护士对患者健康问题的评估与判断。

*P(Plan)：针对评估出的问题所制定的护理计划与措施。

*PIO格式：

*P(Problem)：患者存在或潜在的护理问题。

*I(Intervention)：为解决问题所执行的护理干预措施。

*书写要点：

*重点突出：围绕患者的主要护理问题和病情变化进行记录，避免流水账。

*动态记录：对于病情不稳定或接受特殊治疗的患者，应增加记录频次；病情平稳患者可按规定频次记录，但遇有病情变化需随时记录。

*措施具体：护理措施应具体、可