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急危重症护理病历

在医疗救治的最前沿，急危重症患者的病情瞬息万变，每一个细微的变化都可能关乎生命的走向。护理工作作为其中不可或缺的一环，其记录——即急危重症护理病历，便承载了远超普通病历的重量。它不仅是对患者病情动态、护理措施、治疗反应的客观记录，更是医护沟通的桥梁、质量控制的依据、科研教学的素材，乃至法律纠纷中的重要凭证。因此，撰写一份专业、严谨、及时、完整的急危重症护理病历，是每一位重症护理人员必备的核心能力，也是衡量其专业素养的重要标尺。这要求护理人员在高强度、高压力的工作环境下，依然能保持清晰的思路、敏锐的观察和精准的表达。

一、急危重症护理病历的核心要素与书写原则

（一）时效性与动态性：与时间赛跑的记录

急危重症患者的病情往往在短时间内发生显著变化，因此护理记录必须强调“即刻性”与“连续性”。对于关键的病情变化、重要的医疗干预（如气管插管、使用血管活性药物、电除颤等），应尽可能在操作完成后立即记录，确保信息的新鲜度与准确性。后续的病情监测、治疗效果观察也需按医嘱要求或病情需要，进行动态、定时的记录，形成一条完整的病情发展与护理干预轨迹。

（二）客观性与准确性：事实为依据的基石

护理记录必须基于客观事实，准确无误地描述观察到的体征、执行的医嘱、患者的主诉及各项检查结果。避免使用模糊不清、模棱两可或主观臆断的词语。例如，描述意识状态时，应使用“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”等规范术语，而非“好像醒着”、“不太清楚”。数据记录务必核实，确保与医疗记录及监测设备显示一致。

（三）完整性与连贯性：病情全貌的呈现

一份优质的护理病历应能完整反映患者从入院/转入到当前时刻的整个护理过程。从初始评估、护理诊断/问题、护理计划、护理措施的实施，到效果评价，环环相扣，逻辑清晰。对于病情的转折、治疗方案的调整、并发症的发生与处理，均应有详细且连贯的记录，使阅读者能够清晰了解事件的来龙去脉。

（四）重点突出与详略得当：抓住主要矛盾

急危重症患者的信息量巨大，护理记录不可能面面俱到。因此，必须围绕患者的主要问题、关键治疗和护理措施、病情的重要变化进行重点记录。对于常规性、重复性的操作，在确保记录规范的前提下可适当简洁，但关键节点和患者反应必须详细。例如，对于机械通气患者，呼吸机参数的设置与调整、气道压力的变化、痰液的性质与量、血气分析结果及患者的耐受情况是记录的重点。

（五）法律意识与规范书写：自我保护与职业素养

护理病历具有法律效力，是医疗纠纷处理中的重要证据。因此，书写时必须严格遵守国家及医疗机构的相关规定，使用规范的医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，无涂改（如需修改应按规定方法）。记录者需签全名及职称，注明日期和时间。对于有创操作、特殊治疗、病情告知等，应详细记录过程及患者/家属的知情同意情况。

二、急危重症护理病历的常见内容模块与撰写要点

（一）入院（或转入）护理评估单

此为急危重症患者护理记录的起点，要求在患者到达后最短时间内完成初步评估，并在后续数小时内完善全面评估。

*生命体征与一般情况：T、P、R、BP、SpO2、体温、体重（估算或实际测量）、身高（必要时）、神志状态（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）。

*主诉与简要病史：简明扼要记录患者入院的主要原因、起病急缓、重要既往史。

*系统评估：

*呼吸系统：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀，胸廓起伏，听诊呼吸音（啰音、哮鸣音、呼吸音减弱或消失），吸氧方式及浓度，有无气管插管/气管切开及其型号、深度。

*循环系统：心率、心律，有无心律失常，血压（有创/无创），四肢末梢温度、颜色、湿度，毛细血管充盈时间，水肿情况，有无中心静脉导管及其通路、置入深度。

*神经系统：意识状态（GCS评分细化），肢体活动度、肌力、肌张力，有无病理征，头痛、呕吐等。

*消化系统：腹部体征（腹胀、压痛、反跳痛、肠鸣音），有无胃肠减压、造瘘管，排便情况（性质、量）。

*泌尿系统：尿量、尿色，有无尿管，肾功能指标。

*皮肤黏膜：完整性，有无压疮、皮疹、出血点、瘀斑，静脉通路情况（部位、型号、是否通畅）。

*心理社会评估：患者及家属的情绪状态、应对方式、家庭支持系统等（在病情允许情况下）。

*疼痛评估：使用疼痛评估量表进行评分。

*护理诊断/问题：根据评估结果，列出主要的护理诊断或问题。

（二）护理计划单

根据护理诊断/问题，制定相应的护理目标和具体的护理措施。急危重症患者的护理计划应具有动态性，随病情变化及时调整。

（三）护理记录单（或危重症监护记录单）

这是急危重症护理病历的核心部分，动态反映患者的病情演变和护理全过程。

*记录频率：根据病情严重程度而定，对于生命体征不稳定、正在进行积极抢救或重要治疗干预的患