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医疗质量管理办法(新)

一、总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提升医疗服务质量，维护医患双方合法权益，依据有关法律法规，制定本办法。

本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续提升的过程。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

二、组织机构和职责

国家卫生健康委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制和持续改进的制度和工作机制。国家卫生健康委组建国家级医疗质量管理与控制组织，包括各专业医疗质量控制中心等，负责全国医疗质量管理与控制的技术指导和培训等工作。

省级卫生健康行政部门组建省级医疗质量管理与控制组织，负责本行政区域内医疗质量管理与控制的技术指导和培训等工作，接受国家级医疗质量管理与控制组织的业务指导和监督。

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和技术规范、标准；制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、评价、反馈及干预等工作；对本机构发生的重大医疗质量安全事件进行调查、分析和处理；对本机构医疗质量管理工作进行评估和考核等。

三、医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的一系列制度，是保障医疗质量和医疗安全的重要规范。

首诊负责制度。患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理。对于诊断不明确的患者，首诊医师应在完成必要的检查、诊断、治疗和病情告知后，方可请上级医师或其他科室会诊。

三级查房制度。医疗机构实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房每周至少1次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。查房内容包括对新入院患者进行一般状况检查、诊断、鉴别诊断及诊疗计划的制定；对急、危、重患者进行重点检查和处理；对疑难患者进行讨论和会诊等。

会诊制度。医疗机构在遇到本专业不能解决的疑难问题时，应当及时申请会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，召集本科室有关人员参加；科间会诊应当由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊；全院会诊由科主任提出，经医务部门同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加；院外会诊须经科室申请，医务部门同意，必要时报请分管院长批准。会诊医师应当认真负责，详细了解患者病情，提出明确的会诊意见。

分级护理制度。医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者等；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护士应当按照相应的护理级别要求，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

值班和交接班制度。医疗机构应当建立健全值班和交接班制度，确保医疗工作的连续性。各科室应当安排医师和护士值班，值班人员应当坚守岗位，履行职责。医师值班期间必须保持通讯畅通，随时准备应诊。交接班时，值班人员应当将患者的病情、治疗情况、检查结果等详细交接给接班人员，并做好记录。

疑难病例讨论制度。医疗机构应当对疑难病例进行讨论。疑难病例是指诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂等情况的病例。经治医师应当及时提出疑难病例讨论申请，科主任或上级医师应当组织相关人员进行讨论。讨论内容包括患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断、鉴别诊断、治疗方案等。讨论结论应当记录在病历中。

急危重患者抢救制度。医疗机构应当建立急危重患者抢救流程和预案，确保急危重患者得到及时有效的救治。抢救工作应当由在场的最高职称医师主持，其他人员应当