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护理不良事件分析讨论记录

会议基本信息

会议主题：关于近期一例[具体不良事件类型，如：药物外渗/跌倒/压疮]的分析与改进讨论

会议时间：[XXXX年XX月XX日][上/下午XX:XX]

会议地点：护士站/示教室

主持人：[姓名]（[职称，如：护士长]）

记录人：[姓名]（[职称，如：护师]）

参会人员：[列出主要参会人员姓名及职称，如：全体护士、责任组长XXX、主管护师XXX等]

一、事件概述

（一）事件发生经过

[简述事件发生的时间、地点、涉及患者基本情况（无需暴露隐私，如：某床，老年患者，因XX疾病入院）、事件发生的具体过程。描述应客观、准确，避免主观臆断和情绪化表达。例如：XX月XX日XX时左右，责任护士XXX在为XX床患者执行XX操作（如：静脉输液、协助翻身）时，发生了XX情况（如：液体外渗至皮下约Xcm范围，患者主诉局部疼痛；患者自行下床时不慎跌倒，导致XX部位轻微擦伤）。]

（二）事件后果及影响

[描述事件对患者造成的直接影响（如：局部组织损伤、疼痛、情绪紧张；轻微外伤、增加了检查和治疗；未造成明显躯体伤害，但引起患者及家属不满等），以及对科室工作流程、医护患关系等可能产生的间接影响。]

（三）事件上报及初步处理情况

[说明事件发生后，当班护士是否按规定时限和流程进行了上报（如：口头报告护士长，填写《护理不良事件上报表》）。简述事件发生后立即采取的应急处理措施（如：立即停止输液，更换穿刺部位，给予局部冷敷/热敷处理；立即查看患者伤情，通知医生，进行局部处理，安抚患者及家属情绪等）。]

二、事件根本原因分析

（主持人引导参会人员围绕事件经过，运用鱼骨图分析法（人、机、料、法、环）或头脑风暴法，从各个环节进行深入剖析，找出可能的直接原因和根本原因。）

（一）人员因素

1.护士层面：

*责任心与风险意识：是否存在工作疏忽、注意力不集中、对潜在风险评估不足？

*专业知识与技能：对XX操作的规范流程掌握是否牢固？对XX并发症的识别和处理能力是否欠缺？（如：药物外渗的早期识别；高危跌倒患者的评估与干预措施）

*沟通能力：与患者及家属的沟通是否充分有效？（如：操作前解释、注意事项告知是否清晰；对患者的主诉是否给予足够重视）

*工作负荷与疲劳状态：当时是否处于繁忙时段，人力配置是否合理？是否存在因疲劳导致的判断失误？

2.患者及家属层面：

*患者自身因素：是否因年龄、病情、认知能力、配合程度等原因增加了事件发生的风险？（如：老年患者视力听力下降、反应迟钝；术后患者体位改变不适；患者对自身病情认识不足，依从性差等）

*家属照护：家属是否了解照护注意事项？是否在旁协助或提醒？

（二）流程与制度因素

1.规章制度执行情况：是否存在相关制度（如：输液巡视制度、高危患者跌倒/压疮风险评估与预防制度、分级护理制度）未严格落实的情况？（如：巡视间隔时间过长或未有效巡视；未按时对高风险患者进行动态评估和记录）

2.操作流程规范性：操作过程是否完全符合标准操作规程（SOP）？是否存在简化流程或习惯性违章操作？

3.应急预案：针对此类不良事件的应急预案是否完善？护士是否熟悉并能熟练应用？

（三）环境与物资因素

1.环境因素：病房环境是否存在安全隐患？（如：地面湿滑、光线不足、障碍物未及时清除、床栏未固定好、呼叫器位置不便等）

2.物资设备：使用的仪器设备、护理用品是否符合要求？（如：输液器是否完好、床档功能是否正常、助行器是否稳固等）

（四）教育培训因素

1.培训不足：近期是否针对此类操作技能、风险防范知识、应急预案进行过系统培训和考核？护士对相关知识的掌握程度如何？

2.经验传承：新入职护士或轮转护士是否得到充分的带教和指导？高年资护士的经验是否有效传递？

三、已采取的措施及效果评估

[详细列出事件发生后，科室除了初步处理外，已经采取的针对性措施。例如：

1.立即组织全科护士学习相关制度和操作流程，重温XX不良事件的预防与处理规范。

2.对全科患者进行一次跌倒/压疮/药物外渗等风险再评估，重点关注高风险人群。

3.检查并整改病房环境中的安全隐患，如：增设防滑标识、确保走廊畅通、呼叫器置于患者易取处。

4.对事件相关护士进行了单独沟通与指导，帮助其分析原因，总结经验教训。]

[对已采取措施的初步效果进行简要评估，如：患者情绪已稳定，局部症状得到控制；科室护士风险意识有所提高等。]

四、讨论与改进建议

（此部分为核心，应鼓励参会人员充分发表意见，集思广益，提出具有建设性和可操作性的改进措施。）

（一）针对人员因素的改进建议

1.强化风险意识和责任心教育：定期组织学习《医疗质量管理办法》、《患者安全目标》等相关