2025年妇科学手术技巧实操考核及答案解析.docxVIP

2025年妇科学手术技巧实操考核及答案解析

一、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术实操考核

操作步骤

1.体位与穿刺点选择：患者取头低足高位（15°-20°），常规消毒铺巾。主操作孔选择脐下10mm（观察孔），左、右髂前上棘内2cm处各置5mm操作孔（若肌瘤较大，可调整右侧为10mm孔）。确认无肠管粘连后，气腹压力维持在12-14mmHg，避免过高影响循环。

2.肌瘤定位与暴露：经腹腔镜探查子宫形态、肌瘤数量及位置（浆膜下、肌壁间或黏膜下）。若为肌壁间肌瘤，于肌瘤最突起处电凝标记，沿标记线切开子宫浆肌层至肌瘤假包膜（切口长度为肌瘤直径的1/2-2/3）；若为浆膜下肌瘤，直接分离蒂部周围组织。

3.肌瘤剔除：使用抓钳提起肌瘤，沿假包膜钝性分离（可配合超声刀或单极电钩锐性分离），注意保持假包膜完整性以减少出血。若肌瘤血供丰富，可先于子宫峡部临时阻断子宫动脉（使用无损伤钳或套扎带），减少术野出血。

4.创面处理与缝合：剔除肌瘤后，检查瘤腔是否有残留组织（可经B超辅助确认）。使用可吸收线（如Vicryl1-0）分层缝合：第一层缝合瘤腔基底部（全层间断缝合，针距0.5-1cm，避免穿透子宫内膜），第二层连续缝合浆肌层覆盖创面，确保无死腔。若肌瘤靠近宫颈或宫角，需注意避免损伤输尿管（可术中经膀胱镜观察输尿管蠕动或注射亚甲蓝）。

5.标本取出与关腹：将肌瘤装入标本袋，经10mm操作孔取出（若肌瘤过大，可于袋内剪碎分次取出）。检查术野无活动性出血，降低气腹压力至5mmHg观察5分钟，确认无渗血后放气，逐层关闭穿刺孔。

评分标准（总分100分）

-穿刺点选择（10分）：位置准确（误差＜1cm）、气腹压力控制（12-14mmHg）各5分；

-肌瘤暴露与切口（20分）：假包膜识别正确（10分）、切口长度适宜（无过度切开或过小）（10分）；

-剔除技巧（30分）：假包膜分离完整（15分）、临时阻断子宫动脉（视情况使用）（10分）、无周围组织损伤（膀胱、肠管、输尿管）（5分）；

-缝合质量（30分）：分层缝合无死腔（15分）、针距均匀（0.5-1cm）（10分）、子宫内膜未穿透（5分）；

-标本处理（10分）：标本袋使用规范（5分）、无组织残留（5分）。

常见问题及解析

问题1：肌瘤假包膜分离不完整，导致术后复发

解析：假包膜是肌瘤与正常肌层的分界层，富含血管。若分离时过度使用电凝（热损伤可能破坏假包膜结构）或强行钝性分离，易残留肌瘤组织。正确操作应沿假包膜间隙“边提边分”，遇致密粘连处可换用超声刀锐性分离，避免暴力牵拉。

问题2：创面缝合后出现血肿

解析：多因瘤腔基底部未完全闭合（存在死腔）或缝合过松。需分层缝合：第一层需穿透瘤腔底部肌层（但不进入宫腔），打结后关闭死腔；第二层连续缝合浆肌层时需覆盖第一层缝线，避免线结暴露于腹腔。若术中发现渗血，可局部使用止血纱或生物蛋白胶辅助。

问题3：输尿管损伤（术中未发现）

解析：肌瘤位于子宫峡部或宫颈旁时，输尿管可能被推挤移位（距离宫颈约1-2cm）。预防措施包括：术前经CTU（CT尿路成像）评估输尿管走行；术中使用荧光显影（如吲哚菁绿标记输尿管）；分离宫颈旁组织时，保持“宁外勿内”原则（向盆壁方向分离），避免过度靠近子宫血管。

二、经阴道子宫切除术实操考核

操作步骤

1.术前准备与体位：患者取膀胱截石位，外阴阴道消毒后放置阴道拉钩暴露宫颈。于宫颈3点、9点处各缝1针牵引线（7号丝线），向下牵拉宫颈以暴露阴道穹窿。

2.分离膀胱宫颈间隙：于宫颈前唇阴道黏膜下注射含肾上腺素的生理盐水（1:20万），沿宫颈前唇环形切开阴道黏膜（切口距宫颈外口约0.5cm）。使用组织剪或手指钝性分离膀胱宫颈间隙，向上推膀胱至膀胱子宫反折腹膜（可触及“突破感”，或见腹膜菲薄）。

3.分离直肠子宫间隙：同样于宫颈后唇切开阴道黏膜，钝性分离直肠与宫颈间隙，向上至直肠子宫陷凹腹膜。

4.处理子宫血管：暴露子宫主韧带及骶韧带（可经阴道拉钩向两侧牵拉），分次钳夹、切断、缝扎主韧带（靠近宫颈侧），注意避免损伤输尿管（主韧带内上方约0.5cm为输尿管走行区）。同法处理骶韧带，最后钳夹、切断、缝扎子宫动静脉（需双重结扎，近端线结距断端＞0.5cm）。

5.切除子宫与关闭阴道断端：将子宫自阴道取出后，检查双侧附件（若需保留卵巢则仅切除子宫）。间断缝合阴道断端腹膜（可吸收线连续缝合），并将双侧宫骶韧带残端与阴道断端两侧缝合固定（预防术后阴道穹窿脱垂）。最后缝合阴道黏膜（连续锁边缝合），检查无活动性出血。

评分标准（总分100分）

-间隙分离（30分）：膀胱、直肠间隙层次正确（无膀胱/直肠损伤）（20分）、腹膜反