消化系统疾病案例分析试题及答案.docxVIP

消化系统疾病案例分析试题及答案

患者，男，42岁，出租车司机。因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”于2023年9月15日就诊。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，多发生于餐前（饥饿时）及夜间，进食后可缓解，偶伴反酸、嗳气，未规律诊治。近2天因连续熬夜接单并饮酒后，上腹痛加重，呈持续性灼痛，无放射，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物，无咖啡渣样物质），排黑色成形便2次，量约100g/次，无头晕、心悸。既往体健，否认高血压、糖尿病病史；吸烟15年（10支/日），饮酒10年（白酒约150ml/周）；父亲50岁时诊断“胃溃疡”，已治愈。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；贫血貌（-），皮肤黏膜无黄染及出血点；心肺未见异常；腹平软，上腹部偏右轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb135g/L，RBC4.5×1012/L，WBC7.2×10?/L，PLT250×10?/L；便常规+潜血：颜色黑褐，潜血（+++）；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，ALB42g/L，Scr78μmol/L，BUN5.6mmol/L；胃镜检查（2023年9月16日）：食管黏膜光滑；胃底、胃体黏膜红白相间，以红为主；胃窦黏膜充血水肿，见散在点片状糜烂；十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm×0.8cm溃疡，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见血痂附着，无活动性出血；快速尿素酶试验（+）。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常。

试题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

3.为明确病情及指导治疗，还需完善哪些检查？

4.请制定该患者的治疗方案（包括具体药物及疗程）。

答案：

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：十二指肠球部溃疡（活动期）并上消化道出血；幽门螺杆菌（Hp）感染。

诊断依据：

（1）十二指肠球部溃疡（活动期）：

①病史特点：青年男性，慢性病程（3年），周期性上腹痛（饥饿痛、夜间痛，进食缓解），符合十二指肠溃疡典型症状；近期因熬夜、饮酒诱因导致症状加重（持续性灼痛）。

②体格检查：上腹部偏右轻压痛（十二指肠溃疡常见压痛点）。

③胃镜检查：十二指肠球部前壁可见1.2cm×0.8cm溃疡，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿（活动期溃疡典型表现）。

（2）上消化道出血：

①症状：排黑便2次（提示消化道出血，且血液在肠道停留时间较长，多为上消化道来源）；便潜血（+++）支持出血存在。

②胃镜所见：溃疡基底血痂附着（提示近期出血），无活动性出血（排除急性大量出血）。

（3）Hp感染：快速尿素酶试验（+）直接证实Hp现症感染。

2.鉴别诊断及鉴别要点

（1）胃溃疡：

胃溃疡多表现为餐后痛（进食后0.5-1小时疼痛，至下餐前缓解），压痛点多位于中上腹或偏左；胃镜下溃疡多位于胃窦小弯侧，需通过胃镜明确溃疡位置鉴别。本患者疼痛特点为饥饿痛、夜间痛，胃镜显示溃疡位于十二指肠球部，可排除。

（2）胃癌：

胃癌多为无规律性上腹痛，常伴食欲减退、体重下降、贫血等；胃镜下溃疡多形态不规则，边缘隆起，基底凹凸不平，覆污秽苔；组织病理学检查可见癌细胞。本患者为青年，病程长且症状有周期性，胃镜下溃疡形态规则（圆形，基底覆白苔），暂不支持胃癌，但需注意不典型溃疡仍需病理排除。

（3）急性糜烂出血性胃炎：

多由应激、药物、酒精等诱发，表现为上腹痛、呕血或黑便；胃镜下可见胃黏膜多发性糜烂、浅溃疡或出血灶。本患者胃镜显示胃窦散在糜烂，但主要病变为十二指肠球部溃疡，且慢性病程不符合急性胃炎特点，故可鉴别。

（4）胆石症/胆囊炎：

右上腹疼痛为主，可放射至右肩背部，常伴发热、黄疸，Murphy征（+）；腹部超声可见胆囊结石或胆囊壁增厚。本患者疼痛位于上腹部偏右，无放射痛及发热，Murphy征（-），超声未见胆囊异常，可排除。

（5）功能性消化不良：

表现为上腹痛、腹胀等，但无器质性病变；胃镜检查无溃疡、糜烂等异常。本患者胃镜已明确十二指肠溃疡，故可排除。

3.需完善的检查

（1）胃镜下溃疡组织病理学检查：虽胃镜下溃疡形态符合良性，但所有上消化道溃疡均需取活检排除恶性可能（尤其需注意与胃癌鉴别）。

（2）C13或C1?尿素呼气试验：快速尿素酶试验可能受近期抑酸药或抗生素影响出现假阴性，需治疗后复查确认Hp根除效果（但急性期非必须，可在治疗结束4周后进行）。

（3）粪便常规+潜血动态监测：观察出血是否停止（如连续2-3次潜血转阴提示出血控制）。

（4）