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妇产科月度质控与安全管理记录范本

引言

本记录旨在系统梳理与评估本科室月度医疗质量与安全管理工作，及时发现潜在风险，总结经验教训，持续改进医疗服务水平，保障母婴安全。记录内容力求客观、详实，为科室管理决策提供依据。

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一、本月科室医疗质量与安全指标概况

1.1主要工作量统计

*门诊量：XX人次(其中专家门诊XX人次，普通门诊XX人次，专科门诊如产前诊断门诊XX人次)

*出院人数：XX人

*手术台次：XX台(其中剖宫产XX台，妇科肿瘤手术XX台，宫腔镜/腹腔镜等微创手术XX台，其他XX台)

*分娩量：XX例(其中顺产XX例，剖宫产XX例，剖宫产率XX%)

*新生儿活产数：XX例，新生儿窒息发生率：XX%(轻度XX例，重度XX例)

1.2医疗质量核心指标完成情况

*产科方面：

*阴道分娩产程图使用率：XX%

*高危妊娠管理率：XX%(规范管理XX例，转诊XX例)

*产后出血发生率：XX%(其中严重产后出血XX例，输血XX例)

*羊水栓塞、子宫破裂等严重并发症：发生XX例(无/具体描述)

*妇科方面：

*手术并发症发生率：XX%(具体类型及例数)

*病理检查与临床诊断符合率：XX%

*平均住院日：XX天

*护理方面：

*基础护理合格率：XX%

*专科护理合格率：XX%

*护理文书书写合格率：XX%

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二、本月质量控制重点工作及实施情况

2.1规章制度与核心制度执行情况检查

*重点检查了《产科安全核查制度》、《手术安全核查制度》、《危急值报告制度》、《输血管理制度》等在日常工作中的落实情况。

*检查方式：随机抽查、现场提问、查阅病历及记录。

*总体执行情况良好，但在XX环节（如：术前访视的完整性、危急值登记的及时性）发现个别疏漏，已现场指出并督促整改。

2.2临床路径与诊疗规范执行情况

*本月对XX个病种（如：正常分娩、计划性剖宫产、子宫肌瘤剔除术等）的临床路径执行情况进行了回顾性分析。

*入径率：XX%，完成率：XX%，变异率：XX%。

*主要变异原因：患者个体差异、合并症等。对不规范之处进行了讨论，并强调严格按照诊疗规范执行。

2.3病历质量管理

*随机抽取运行病历XX份，归档病历XX份进行质控。

*存在问题：部分病历记录及时性有待提高，个别病历分析讨论不够深入，上级医师查房记录内涵需加强。

*改进措施：加强晨交班病历点评，对年轻医师进行专项培训。

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三、本月安全管理与不良事件分析

3.1不良事件上报与处理情况

*本月共上报不良事件XX起（按性质分类：药物相关XX起，操作相关XX起，沟通相关XX起，其他XX起）。

*事件1：简述经过、原因分析（根本原因分析RCA）、已采取措施、效果评估及后续改进计划。

*事件2：（同上）

*无重大医疗差错及事故发生。

*针对上报的不良事件，科室组织了讨论，分析了根本原因，并制定了相应的预防措施，已纳入持续改进项目。

3.2患者安全目标落实情况

*目标一：正确识别患者身份：严格执行双人核对，使用两种身份识别方式，未发生识别错误事件。

*目标二：确保用药安全：加强药品核对，特别是高警示药品管理，本月无用药错误发生。

*目标三：提升沟通有效性：晨会、交班会、床旁交接等沟通环节顺畅，重要信息均有记录。

*目标四：防范与减少意外伤害：加强对孕产妇跌倒、坠床风险评估与预防，新生儿安全防护措施到位。

3.3医患沟通与投诉处理

*本月收到患者投诉/纠纷XX起，主要涉及：服务态度、沟通解释不到位、费用疑问等。

*均已及时介入，耐心沟通，妥善处理，患者/家属表示理解或满意。

*从中吸取的教训：需进一步提升主动沟通意识和沟通技巧。

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四、院感控制与监测

4.1手卫生依从性

*本月手卫生依从性监测平均为XX%，较上月（上升/下降/持平）。

*重点监控了产房、手术室、新生儿室等高风险区域的手卫生执行情况。

4.2消毒灭菌效果监测

*空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂等采样监测结果均合格。

*医疗器械灭菌合格率100%。

4.3医院感染病例监测

*本月发生医院感染XX例，感染率XX%，主要为：XX部位感染（如：剖宫产术后切口感染XX例，新生儿脐炎XX例）。

*对感染病例进行了分析，查找感染源及传播途径，加强了相关环节的控制措施。

4.4医疗废物管理

*医疗废物分类、收集、包装、转运符合规范要求，无流失、泄漏情况。

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五、科室培训与学习情况

5.1业务学习与技能培训

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