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中医科管理与持续改进督查表(新)

中医科管理与持续改进督查表

一、科室管理

1.人员资质与培训

医师资质：检查所有中医医师的执业证书，确保其执业范围为中医类别，且证书在有效期内。抽查比例不低于医师总数的50%。查看新入职医师是否在规定时间内完成执业注册变更等手续。同时，检查医师是否具备相应的职称证书，如中医师、主治中医师、副主任中医师、主任中医师等，统计不同职称医师的比例是否符合科室发展需求。

护士资质：检查护士的执业证书，确保其能在中医护理工作中规范操作。查看护士是否接受过中医护理相关培训，培训内容应包括中医基础理论、中医护理技术操作等。统计接受过系统中医护理培训的护士占护士总数的比例，目标比例应不低于80%。

人员培训计划：查看科室是否制定年度人员培训计划，计划应涵盖中医经典理论学习、中医适宜技术培训、西医相关知识培训等内容。检查培训计划的执行情况，包括培训时间、培训内容、培训师资等是否与计划相符。查看培训记录，如签到表、培训课件、培训效果评估等，评估培训效果。要求培训参与率不低于90%，培训效果评估合格率不低于85%。

2.规章制度执行

核心制度落实：检查首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、值班与交接班制度等核心制度的执行情况。查看病历记录、查房记录、会诊单、病例讨论记录等，确保各项制度有迹可循。例如，首诊医师是否对患者进行全面的检查、诊断和治疗，是否及时书写病历；三级医师查房是否按时进行，查房记录是否详细准确，上级医师是否对下级医师的诊疗方案提出指导意见；会诊是否及时，会诊意见是否得到有效执行等。

医疗安全制度：检查医疗纠纷防范和处理制度、医疗风险评估制度、患者安全管理制度等医疗安全制度的落实情况。查看医疗纠纷处理记录、医疗风险评估报告、患者安全事件报告等，评估科室在医疗安全管理方面的成效。例如，是否对高风险患者进行了重点关注和管理，是否及时发现和处理医疗安全隐患，是否对医疗纠纷进行了妥善处理并总结经验教训。

中医药特色管理制度：检查中药饮片采购、验收、储存、养护制度，中医诊疗技术操作规范，中医护理常规等中医药特色管理制度的执行情况。查看中药饮片采购发票、验收记录、库存盘点表等，确保中药饮片质量符合要求；检查中医诊疗技术操作记录，确保操作规范、安全有效；查看中医护理记录，确保护理措施符合中医护理常规。

3.科室文化建设

中医药文化氛围营造：检查科室环境布置是否体现中医药文化特色，如是否悬挂中医药名家画像、中医药经典名言警句，是否设置中医药文化宣传栏等。查看宣传栏内容是否定期更新，更新周期应不超过3个月。同时，检查科室工作人员是否了解中医药文化知识，可通过现场提问的方式进行抽查，抽查比例不低于工作人员总数的30%。

团队协作与沟通：观察科室工作人员之间的协作氛围，是否存在推诿、扯皮等现象。查看科室是否定期召开团队会议，会议频率应不低于每月1次。检查会议记录，了解会议是否围绕科室业务发展、患者服务、团队建设等方面进行讨论和决策，是否对存在的问题提出了改进措施并跟踪落实。

患者满意度：通过问卷调查、电话回访等方式收集患者对科室服务的满意度。问卷内容应包括服务态度、医疗技术、就医环境、沟通交流等方面。要求患者满意度不低于90%。对患者提出的意见和建议进行整理和分析，制定改进措施并跟踪落实。

二、医疗质量

1.门诊医疗质量

门诊病历书写：抽查门诊病历，检查病历书写是否规范、完整。病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、中医诊断、西医诊断、辨证分析、治疗方案等内容。要求病历书写字迹清晰、语句通顺、逻辑严谨，中医诊断和辨证分析应准确合理，治疗方案应具有针对性和可操作性。病历书写合格率应不低于95%。

门诊诊断准确性：通过随访患者、查阅相关检查报告等方式，评估门诊诊断的准确性。统计门诊初诊与最终诊断符合率，符合率应不低于90%。对诊断不符的病例进行分析，查找原因，总结经验教训，不断提高诊断水平。

门诊治疗效果：通过电话随访、门诊复诊等方式，了解患者的治疗效果。统计门诊患者治疗有效率，有效率应不低于85%。对治疗效果不佳的患者进行分析，调整治疗方案，确保患者得到有效的治疗。

2.病房医疗质量

住院病历质量：抽查住院病历，检查病历书写是否及时、完整、规范。病历应包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等内容。要求病历书写符合《病历书写基本规范》和中医病历书写要求，中医特色内容应突出，如中医诊断、辨证论治、中药方剂等。病历甲级率应不低于90%，杜绝丙级病历。

三级医师查房质量：查看三级医师查房记录，检查查房是否按时进行，查房内容是否全面、深入。上级医师应重点对患者的诊断、治疗方案、病情变化等进行分析和指导，提出针对性的意见和建议。查房记录应详细准确，体现三级医师的职