住院病历小结模板范文.docxVIP

住院病历小结模板范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

出院日期：[具体日期]

住院天数：[X]天

一、入院情况

患者因[主要症状]于[入院日期]收入我院。现病史方面，患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，如[详细描述症状表现]，伴有[伴随症状]，曾于外院就诊，行[检查项目]，结果提示[检查结果]，给予[治疗措施]，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院。自发病以来，患者精神[精神状态]，食欲[食欲情况]，睡眠[睡眠情况]，大小便[大小便情况]，体重[体重变化情况]。

既往史：患者有[既往疾病名称]病史[X]年，规律服用[药物名称]治疗，病情控制[控制情况]。否认[其他重要疾病]病史，否认食物及药物过敏史，预防接种史随当地。

个人史：生于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，[职业情况]，工作环境[工作环境情况]。

家族史：家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。发育[发育情况]，营养[营养情况]，神志[神志情况]，精神[精神状态]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜[皮肤黏膜情况]，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇[口唇情况]，伸舌居中，咽[咽部情况]，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动[呼吸运动情况]，触觉语颤[触觉语颤情况]，叩诊呈清音，双肺呼吸音[呼吸音情况]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动[心尖搏动情况]，心率[X]次/分，律[心律情况]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[肠鸣音次数]次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：入院前外院[检查项目]结果：[具体结果]。入院后完善相关检查，血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化检查：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L；心电图：[心电图表现]；胸部X线：[胸部X线表现]；腹部超声：[腹部超声表现]。

二、入院诊断

1.[主要疾病诊断名称]

诊断依据：

-患者有[典型症状表现]。

-体格检查[相关阳性体征]。

-辅助检查[支持诊断的检查结果]。

2.[次要疾病诊断名称]

诊断依据：

-患者既往有[相关病史]。

-目前[相关症状或检查结果支持诊断]。

三、诊疗经过

1.一般治疗

患者入院后给予一级护理，[饮食类型]饮食，持续心电监护、吸氧，监测生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，密切观察患者意识、精神状态、症状变化及出入量情况。

2.检查措施

入院后进一步完善各项检查，以明确诊断及评估病情。除上述提及的常规检查外，还进行了[其他特殊检查项目]，如[详细描述检查项目及目的]。[特殊检查项目]结果显示[具体结果]，为后续治疗方案的制定提供了重要依据。

3.药物治疗

-抗感染治疗：根据患者病情及检查结果，考虑存在[感染部位及可能的病原体]感染，给予[抗感染药物名称]抗感染治疗，用法用量为[具体用法用量]。用药过程中密切观察患者体温变化、症状改善情况及药物不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。经治疗[治疗天数]后，患者体温逐渐恢复正常，[相关症状]有所缓解。

-对症治疗：针对患者[具体症状]，给予相应的对症治疗。如患者有[疼痛症状]，给予[止痛药物名称]止痛治疗，根据疼痛程度调整药物剂量；患者有[咳嗽咳痰症状]，给予[止咳祛痰药物名称]止咳祛痰，促进痰液排出；患者有[水肿症状]，给予[利尿药物名称]利尿消肿，减轻水肿症状。

-基础疾病治疗：继续给予患者治疗[基础疾病名称]的药物，如[药物名称]，维持病情稳定。同时，密切监测[基础疾病相关指标]，根据指标变化调整药物剂量。

-营养支持治疗：患者[营养状况评估情况]，为保证患者营养需求，给予[营养支持方式，如肠内营养、肠外营养等]营养支持治疗。肠内营养给予[具体肠内营养制剂名称]，根据患者耐受情况调整输注速度和剂量；肠外营养则根据患者营养需求配置合适的营养液