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中医头痛门诊病历范文

初诊记录

-患者信息：姓名：张某；性别：女；年龄：45岁；职业：教师；婚育情况：已婚，育有一女；民族：汉；籍贯：山东；就诊日期：[具体年月日]。

-主诉：反复头痛10年，加重1周。

-现病史：患者自述于10年前因工作劳累、精神紧张后出现头痛，以双侧颞部及前额部为主，呈搏动性疼痛，疼痛程度时轻时重，发作频率不定，约每月发作1-2次，每次发作持续数小时至1天不等。发作时伴有恶心、畏光、畏声，曾在当地医院就诊，诊断为“偏头痛”，给予止痛药物（具体药物不详）治疗后症状可缓解，但仍反复发作。近1周来，因临近学期末，工作压力增大，头痛发作频繁，每日发作1-2次，疼痛程度较前加重，自行服用止痛药物效果不佳，遂来我院就诊。

-既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

-个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。平时工作较为繁忙，精神压力较大，睡眠质量欠佳，多梦易醒。

-月经史：月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，有少量血块，经前乳房胀痛，末次月经：[具体日期]。

-家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

-体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色稍苍白，自动体位，查体合作。

-头部五官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈部柔软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢脊柱：四肢关节无红肿、畸形，活动自如，脊柱无侧弯及压痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

-中医望闻切诊

-望诊：面色稍苍白，形体适中，精神萎靡，双目少神，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白。

-闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。

-问诊：头痛以双侧颞部及前额部为主，呈搏动性疼痛，伴有恶心、畏光、畏声，睡眠差，多梦易醒，食欲欠佳，二便正常。

-切诊：脉象弦细。

-辅助检查：头颅CT检查未见明显异常。

-中医诊断：头痛（肝郁血虚证）

-西医诊断：偏头痛

-辨证分析：患者因工作劳累、精神紧张，导致肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅，气血运行失调。肝郁日久，化火伤阴，肝血不足，不能上荣于脑，脑窍失养，故见头痛；肝气犯胃，胃失和降，故恶心；肝开窍于目，肝郁则畏光；肝与胆相表里，胆经循行于头部两侧，肝郁气滞，经气不利，故头痛以双侧颞部为主；血虚不能养心，心神不宁，故睡眠差，多梦易醒；舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细均为肝郁血虚之象。

-治法：疏肝理气，养血止痛。

-方药：逍遥散合四物汤加减。

-柴胡10g、当归12g、白芍15g、白术10g、茯苓15g、薄荷6g（后下）、炙甘草6g、熟地黄12g、川芎10g、白芷10g、蔓荆子10g、延胡索12g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

-医嘱

-注意休息，避免劳累及精神紧张，保证充足睡眠。

-饮食宜清淡，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

-按医嘱按时服药，观察头痛变化情况，如有不适及时复诊。

二诊记录

-就诊日期：[初诊日期+7天]

-病情变化：患者自述服药后头痛症状有所减轻，发作频率减少，由每日发作1-2次减为2-3天发作1次，疼痛程度也有所缓解，恶心、畏光、畏声症状较前减轻，睡眠质量稍有改善，但仍多梦。食欲较前好转，二便正常。

-体格检查：生命体征同前，面色稍红润，精神较前好转，舌质淡红，边齿痕减轻，苔薄白，脉弦细较前稍缓和。

-辨证分析：药后病情有好转，说明疏肝理气、养血止痛之法有效。但仍有头痛发作及多梦症状，提示肝郁尚未完全解除，血虚未复，心神仍不安宁。

-治法：在原治法基础上，加强养血安神之力。

-方药：前方去薄荷，加酸枣仁15g、柏子仁15g、合欢皮12g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

-医嘱

-继续注意休息，保持心情舒畅。

-饮食同前