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牙髓坏死病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

二、主诉

右下后牙疼痛伴变色数月，加重1周。

三、现病史

患者自述数月前右下后牙曾因进食冷热食物出现短暂疼痛，未予以重视及治疗。此后疼痛逐渐缓解，但牙齿颜色逐渐变暗。近1周来，右下后牙疼痛加重，呈自发性、阵发性剧痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，疼痛可放射至同侧头面部，口服止痛药效果不佳，遂来我院就诊。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史，否认有药物过敏史，否认有重大手术外伤史。口腔内曾有龋齿充填治疗史，具体牙位及时间不详。

五、口腔检查

（一）口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着，牙石（+）。

（二）牙列情况

恒牙列，牙列整齐，咬合关系基本正常。

（三）患牙检查

1.36牙

-牙冠颜色灰暗，呈暗褐色，失去正常光泽。

-牙合面可见一较大的龋洞，探诊龋洞较深，达牙本质深层，探痛（-）。

-冷热诊无反应。

-叩诊（+），轻度疼痛。

-松动度：I度松动。

-牙龈：牙龈缘轻度红肿，探诊易出血，牙周袋深度约3mm。

2.邻牙及对颌牙

-35、37牙牙冠完整，无明显龋坏，冷热诊正常，叩诊（-），松动度正常。

-对颌同名牙46牙未见明显异常。

（四）口腔其他部位检查

口腔黏膜色泽正常，无明显溃疡、肿物等病变。舌体运动正常，味觉正常。双侧颞下颌关节活动正常，无弹响、疼痛等不适。

六、辅助检查

（一）X线检查

1.36牙

-牙合面龋坏已累及牙髓腔，牙髓腔密度减低，可见低密度影。

-根尖周组织可见一圆形或椭圆形的透射区，边界不清，大小约3mm×4mm，提示根尖周有炎症。

-牙周膜间隙增宽，牙槽骨有轻度吸收。

2.邻牙及其他牙齿

-35、37牙及其他牙齿的牙体、牙周组织未见明显异常X线表现。

（二）牙髓活力测试

采用牙髓活力电测仪对36牙及邻牙进行测试，36牙无反应，35、37牙反应正常，进一步证实36牙牙髓已坏死。

七、诊断

1.36牙牙髓坏死

依据：患牙牙冠变色，冷热诊无反应，牙髓活力电测仪测试无反应，结合X线显示龋坏累及牙髓腔，可诊断为牙髓坏死。

2.36牙根尖周炎

依据：患牙叩诊（+），X线显示根尖周有透射区，提示根尖周有炎症，故诊断为根尖周炎。

八、鉴别诊断

（一）深龋

深龋患者冷热刺激入洞时才出现疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛。而该患者冷热诊无反应，且有自发痛史，故可排除深龋。

（二）可复性牙髓炎

可复性牙髓炎对冷热刺激有一过性敏感，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛。该患者冷热诊无反应，且有自发剧痛史，因此可排除可复性牙髓炎。

（三）急性牙髓炎

急性牙髓炎有典型的自发痛、夜间痛、冷热刺激痛等症状，疼痛尖锐，难以定位。而该患者牙髓已坏死，冷热诊无反应，故可排除急性牙髓炎。

（四）慢性根尖周炎

慢性根尖周炎一般无明显自发痛，可有咀嚼不适或轻度叩痛。该患者近期有疼痛加重，呈自发性、阵发性剧痛等症状，与慢性根尖周炎表现不符，但结合X线有根尖周病变，考虑为牙髓坏死继发根尖周炎的急性发作。

九、治疗计划

（一）应急处理

1.开髓引流

在局部麻醉下，使用高速涡轮钻打开36牙牙髓腔，建立引流通道，缓解髓腔内压力，减轻疼痛。操作过程中严格遵循无菌原则，防止感染扩散。

2.消炎止痛

开髓后，在髓腔内放置丁香油棉球，起到安抚、消炎、止痛的作用。同时，嘱患者口服抗生素（如阿莫西林胶囊，0.5g，每日3次）和止痛药（如布洛芬缓释胶囊，0.3g，每日2次）3天，以控制炎症和缓解疼痛。

（二）根管治疗

1.根管预备

在患者疼痛缓解后，复诊进行根管预备。首先拍摄诊断丝X线片，确定根管的工作长度。然后使用根管锉按照逐步深入法或冠向下法进行根管预备，清除根管内的感染物质，同时用生理盐水和3%过氧化氢溶液交替冲洗根管，确保根管清洁。

2.根管消毒

根管预备完成后，在根管内封入氢氧化钙糊剂进行消毒，暂封窝洞。嘱患者1周后复诊。

3.根管充填

复诊时，若患者无自觉症状，叩诊（-），根管内无渗出物，即可进行根管充填。采用热牙胶垂直加压充填技术，将根管充填材料严密充填至根管内，确保根管充填质量。充填后拍摄X线片，检查根管充填情况。

（三）修复治疗

根管治疗完成后，观察1-2周，若患牙无不适，可行修复治疗。根据患牙的具体情况，可选择全冠修复或桩核冠修复，以恢复患牙的形态和功能。

十、治疗过程记录

（一）第一次就