周围性面瘫临床病历.docxVIP

周围性面瘫临床病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

突发左侧面部肌肉活动障碍[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]晨起洗漱时，突然发现左侧面部活动不灵活，漱口时左侧口角漏水，左眼闭合不全，无头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力等不适。未予重视及特殊处理，上述症状逐渐加重，遂于今日来我院就诊，门诊以“周围性面瘫”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

八、体格检查

生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧语颤对称，叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查

1.面部外观：左侧额纹变浅，左侧眼裂增宽，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜。

2.运动功能

-皱眉：右侧额肌收缩正常，左侧额肌收缩无力，额纹不能皱起。

-闭眼：右侧眼睑能完全闭合，左侧眼睑闭合不全，用力闭眼时，眼球向上外方转动，露出白色巩膜（贝尔征阳性）。

-鼓腮：右侧颊肌收缩正常，能顺利鼓腮，左侧颊肌收缩无力，鼓腮时左侧口角漏气。

-吹口哨：不能完成吹口哨动作，气体从左侧口角漏出。

-示齿：右侧口角上提正常，左侧口角上提无力，口角向右侧牵拉更为明显。

3.感觉功能：双侧面部痛觉、触觉对称，无减退或异常。

4.味觉检查：用甜、酸、苦、咸四种味觉试纸分别测试双侧舌前2/3味觉，结果显示左侧舌前2/3味觉减退。

九、辅助检查

实验室检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）30s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，间接胆红素（IBIL）10μmol/L，血肌酐（Scr）70μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L，各项指标正常。

4.血糖：空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，血糖正常。

5.血脂：总胆固醇（TC）4.5mmol/L，甘油三酯（TG）1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5mmol/L，血脂正常。

影像学检查

1.头颅CT：未见明显异常，排除颅内病变引起的面瘫。

2.面神经肌电图：左侧面神经传导速度减慢，波幅降低，提示左侧面神经损伤。

十、初步诊断

周围性面瘫（左侧）

十一、诊断依据

1.临床表现：突发左侧面部肌肉活动障碍，左侧额纹变浅，左侧眼裂增宽，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，左侧眼睑闭合不全，鼓腮漏气，示齿时口角向右侧牵拉，左侧舌前2/3味觉减退。

2.辅助检查：头颅CT未见明显异常，排除颅内病变；面神经肌电图提示左侧面神经损伤。

十二、鉴别诊断

1.中枢性面瘫：中枢性面瘫多由脑血管病等颅内病变引起，表现