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社会医疗保险稽核方案

为充足发挥医保基金社会效益，维护以参保人为关键各方权益，确保基础医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策正确实施,必需加强包含社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。

一、稽核必需性

伴随经济社会快速发展，社会保障制度日益健全，国家对基础医疗保险领域投入逐年增加，社会保障水平不停提升。和此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不停翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。近期，江苏、安徽等地骗保案更是“著名”全国，引发社会各界高度关注，医保监管责任频频被提及。医疗机构为了增加收入以补助取消药品加成降低利润，过分检验、检验等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做部分无须要高、新、精项目检验现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。

面对定点不停变换违规方法，医疗审核难度越来越大，对监管人员专业技术水平提出了挑战。?医保核查是监管关键手段，日益加重基金“跑、冒、滴、漏”现象呼叫强有力监管，加强稽核便是确保基金合理支出和基金安全迫切需要。

二、医保稽核标准

（一）依法合理

依据相关法律、法复、规章及其它规范性文件,遵照工作规程。

（二）客观公正

以事实为,公平公对待稽查对象,正确推行职责。

（三）廉洁高效

遵守稽核纪律,优化工作步骤,提升工作量和效率。

三、稽核组织建设

现在，稽核工作关键由社会保险经办机构负担，但伴随社会发展，稽核工作需要，越来越多地方正在引进第三方—商业保险企业参与医保稽核工作，甚至有地方直接经过政府购置服务由含有资质保险企业第三方来负担包含稽核在内社保医疗保险业务。

不管是社保保险经办机构还是第三方负担稽核工作，全部必需加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必需条件。

稽核人员必需具体一定文化基础和一定专业知识，以满足稽核工作稽核工作需要。理想稽核队伍：含有大学专科以上学历；含有医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；取得开展社会保险核工作相关证件。稽核人员必需为稽查对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。

稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配置电脑、摄像摄影及录音等必需设施，以满足稽核工作需要。

四、稽核内容、方法、方法

（一）基础疗保险待遇稽核关键包含以下多个方面：

1.两定机构在就医（购药）管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。

2.两定机构推行服务协议情况。

3.参保人享受待遇资格和条件，和遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等要求情况。

4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈情况。

就现在实际情况而言，应关键检验医疗机构违反《小区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题；违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理诊疗、不合理检验；冒用她人帐户进行诊疗结算行为；违反价格政策超标准收费问题；虚增药品、诊疗、检验数量多收费行为；变通诊疗项目套取基金行为；违反住院管理制度，住院病人完成诊疗即回家不在院行为；采取多种惠民方法扰乱医保个人和基金出资百分比行为；挂床住院行为等。

（二）基础医疗保险待遇稽核关键包含三种类型:

1.日常辞核：根据核计划定时对查对象进行稽核。

2.专题稽核：针对一定时期内存在普遍或突出问题进行稽核。

3.举报核：依据投诉举报，对相关稽查对象进行稽核。

稽核工作中，应做到事前、事中、事后全过程稽核。

（三）稽核方法

可采取以下方法获取稽核信息或证据据：

1.实地稽核：到定点医疗机构,定点零售药店或其它相关场所进行稽核。

2.书面稽核：依据稽查对象提供相关书面材料进行稽核。

3.网络稽核：利用社会医疗保险管理系统产生诊疗结算数据进行稽核。

4.约谈稽核：利用和稽查对象进行当面了解、核实情况进行稽核。

5.第三方稽核：对异地就医人员产生医疗费用真实性能够经过购置第三方服务形式，委托第三方对就医材料及医疗费用真实性进行稽核。

五、稽核实施

（一）制订工作步骤

制订科学、规范步骤，以确保稽核工作顺利实施，确保稽核公平、公正。

确定稽查对象及内容

依据年度稽核计划、网络监测、投诉举报、部门移交等渠道获取信息，确定查对对象及稽核内容。

制订稽核工作方案

依据稽查对象及内容，明确稽核关键点、稽核依据、稽核方法，人员组成及分工、时间安排等。

稽核工作通知

可视工作需要，提前通知或不通知。

稽核实施

1.采取实地方法对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，应经过查阅和调取材料、巡查现场问询相关人员等方法进行查取证,作为形成稽核结论依据。

2.采取书面方法对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，应要求稽查对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核