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2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.当日

B.次日

C.患者就诊时及时

D.下班前

答案：C解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，以保证病历的及时性和准确性，所以选C。

3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是患者入院后（）小时内。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B解析：住院病历书写首次病程记录的时限要求是患者入院后8小时内完成，故答案为B。

4.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，这是为了全面、及时地记录患者入院时的情况，所以选C。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以准确记录手术过程和相关情况，答案是C。

6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，用于总结患者住院期间的治疗情况和出院时的状态，所以选C。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况，答案为C。

8.下列不属于病程记录内容的是（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.患者的社会关系

答案：D解析：病程记录主要记录患者病情变化、检查结果及意义、上级医师和会诊意见等与医疗相关的内容，患者的社会关系不属于病程记录内容，所以选D。

9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，以密切关注病情变化，答案是A。

10.病重患者至少（）记录一次病程记录。

A.1天

B.2天

C.3天

D.4天

答案：B解析：病重患者至少2天记录一次病程记录，以便及时掌握病情发展，选B。

11.病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。

A.1天

B.2天

C.3天

D.4天

答案：C解析：病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，答案为C。

12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以选A。

13.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应填写简要病史、当前病情、会诊目的和要求等

C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

D.急会诊时，会诊医师可以口头提出会诊意见，但不需要书写会诊记录

答案：D解析：急会诊时，会诊医师也需要在会诊结束后即刻完成会诊记录，不能仅口头提出会诊意见而不书写记录，所以D选项错误。

14.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。下列不属于手术同意书内容的是（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者的家庭经济状况

D.患者签署意见并签名、经治医师签名

答案：C解析：手术同意书主要内容包括术前诊断、手术名称、手术风险等与手术相关的信息以及患者和医师的签名，患者的家庭经济状况不属于手术同意书内容，选C。

15.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关