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新生儿死亡评审管理制度

一、总则

为了进一步加强新生儿医疗安全管理，规范新生儿诊疗行为，降低新生儿死亡率，提高新生儿医疗服务质量，依据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合本机构实际情况，特制定本新生儿死亡评审管理制度。

二、评审目的

1.全面分析新生儿死亡原因，明确直接死因、根本死因及相关影响因素，总结经验教训，为改进医疗服务提供科学依据。

2.发现医疗过程中存在的问题和不足，包括诊断、治疗、护理、管理等各个环节，提出针对性的改进措施，持续提高医疗质量和医疗安全水平。

3.加强医护人员的业务培训和职业道德教育，提高医护人员的专业技术水平和责任意识，规范医疗行为。

4.为卫生行政部门制定相关政策和干预措施提供参考，促进本地区新生儿保健工作的发展。

三、评审范围

本机构内发生的所有新生儿（出生后至28天内）死亡病例，包括活产儿死亡、死胎、死产。

四、评审组织

成立新生儿死亡评审小组，成员由医院领导、妇产科、新生儿科、儿科、病理科、麻醉科等相关科室的负责人及业务骨干组成。评审小组设组长1名，副组长2名，秘书1名。

1.组长职责：全面负责新生儿死亡评审工作的组织、协调和指导，审定评审报告和改进措施，督促相关部门和人员落实整改。

2.副组长职责：协助组长开展评审工作，组织实施评审方案，审核评审资料，参与评审讨论和分析。

3.秘书职责：负责收集、整理、保管新生儿死亡病例的相关资料，做好评审会议的记录和纪要，起草评审报告，跟踪改进措施的落实情况并及时反馈。

五、评审流程

1.病例报告

当发生新生儿死亡病例时，经治科室应在24小时内填写《新生儿死亡报告卡》，并报送至医院医务科。报告内容应包括新生儿基本信息、出生情况、死亡时间、死亡诊断、诊疗经过等。

2.资料收集

医务科接到报告后，应立即组织相关人员收集病例的详细资料，包括病历、检查检验报告、护理记录、医嘱单、手术记录等。同时，通知病理科对死亡新生儿进行尸检（如家属同意），以明确死因。

3.初步分析

经治科室应在新生儿死亡后3天内组织本科室人员对病例进行初步分析讨论，总结诊疗过程中的经验教训，提出初步的分析意见和改进措施，并形成书面报告报送医务科。

4.评审准备

医务科在收到经治科室的初步分析报告后，应在5天内组织评审小组召开预备会议，对病例资料进行审核，确定评审的重点和难点问题，制定评审方案。

5.正式评审

评审小组应在新生儿死亡后10天内召开正式评审会议。会议由组长主持，经治科室负责人及相关医护人员应参加会议并汇报病例的诊疗经过和初步分析情况。评审小组成员应认真听取汇报，查阅病例资料，对病例进行全面、深入的分析讨论，明确死因，评估诊疗过程的合理性和规范性，找出存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

6.撰写评审报告

评审会议结束后，秘书应在3天内根据评审讨论结果撰写评审报告。评审报告应包括病例基本情况、诊疗经过、死因分析、存在问题、改进措施等内容，并经评审小组组长审核签字后报送医院领导和相关科室。

7.反馈与整改

医务科应在评审报告审定后5天内将评审结果反馈给经治科室和相关部门。经治科室和相关部门应根据评审报告提出的改进措施和建议，制定具体的整改方案，并在1个月内完成整改。医务科应跟踪整改情况，定期检查整改效果。

六、评审内容

1.死因分析

综合临床资料、检查检验结果、尸检报告等，明确新生儿的直接死因、根本死因和相关死因。分析死因是否明确，诊断和治疗是否及时、准确、有效。

2.诊疗过程评估

（1）产前保健：评估孕妇的产前检查情况，包括产检次数、产检项目、高危因素筛查等，分析产前保健对新生儿预后的影响。

（2）分娩过程：审查分娩方式的选择是否恰当，产程观察是否严密，有无难产处理不当等情况。

（3）新生儿复苏：评价新生儿出生时的复苏是否及时、规范，复苏措施是否有效。

（4）后续治疗：检查新生儿出生后的治疗方案是否合理，用药是否规范，护理是否到位，有无并发症的发生及处理是否及时。

3.医疗管理评估

（1）人员资质：检查参与诊疗的医护人员是否具备相应的执业资格和专业技能，是否存在超范围执业等情况。

（2）规章制度执行：评估医院的各项规章制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度等是否得到有效执行。

（3）医患沟通：了解医护人员与家属的沟通情况，是否及时、充分地向家属告知病情、诊疗方案和预后，家属是否理解并签字同意。

4.其他因素评估

分析是否存在医疗设备故障、药品质量问题、医院感染等因素对新生儿死亡的影响。

七、评审结果处理

1.总结经验教训

评审小组应及时总结每次评审的经验教训，将典型案例和分析结果纳入医院的业务培训内容，组织医护人员