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腰椎间盘突出患者护理记录模板

患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*床号：

*住院号/门诊号：

*主要诊断：腰椎间盘突出症(具体节段如：L4/5椎间盘突出)

*入院/首次评估日期：

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每日/每班护理记录

日期：________时间：________护理级别：________记录护士：________

一、主诉与一般情况

*患者今日主诉：（如：腰骶部疼痛，伴左/右下肢放射痛，麻木感，或活动后加重等）

*精神状态：（清醒、嗜睡、模糊、烦躁、焦虑等）

*食欲：（良好、尚可、差、未进食）

*睡眠：（良好、尚可、差、入睡困难、易醒）

二、主要症状与体征观察

*疼痛评估：

*部位：（如腰骶部、左侧/右侧下肢放射痛至小腿/足背/足跟）

*性质：（如钝痛、刺痛、胀痛、烧灼痛、牵扯痛）

*程度：（采用VAS评分0-10分，今日评分：分，与昨日比较：升高/降低/持平）

*诱发及缓解因素：（如活动后加重、卧床休息后缓解、咳嗽/喷嚏时加重、特定体位加重/缓解）

*有无向会阴部放射痛。

*下肢感觉与运动：

*左/右下肢皮肤感觉：（正常、麻木、减退、过敏），具体部位：

*左/右下肢肌力：（如：髂腰肌、股四头肌、胫前肌、踇长伸肌、腓肠肌肌力，可描述为正常、减弱、0-5级）

*有无肌肉萎缩（对比观察）。

*反射：（膝反射、踝反射是否对称引出，有无亢进或减弱，病理征如Babinski征是否阳性）

三、体位与活动情况

*目前主要体位：（如：平卧位、侧卧位、俯卧位、自主体位、被迫体位）

*活动能力：（卧床休息、床上自主活动、可床边坐起、可扶拐/助行器下地活动、独立行走）

*佩戴腰围/支具情况：（型号、佩戴时间、松紧度是否适宜、有无不适主诉）

*有无因疼痛或不适限制活动。

四、治疗性措施执行与观察

*药物治疗：

*遵医嘱给予（药物名称，如：非甾体抗炎药、神经营养药、肌松剂等），剂量，用法（口服/静脉/外用），时间。

*用药后反应：（疼痛有无缓解、有无出现药物不良反应如胃肠道不适、头晕、皮疹等）。

*物理治疗：（如：牵引、理疗（低频、中频、热疗、冷疗）、针灸、推拿等）

*治疗项目及时间：

*治疗过程中患者反应：（耐受良好、出现不适主诉如疼痛加剧、头晕等，是否完成治疗）

*治疗后效果评价：（主观感受、疼痛VAS评分变化）。

*其他治疗：（如硬膜外注射等，记录执行情况及患者反应）。

五、护理措施与健康教育

*体位指导与协助：（如：指导患者正确翻身方法、避免弯腰负重、久坐久站，协助轴线翻身，预防压疮）

*功能锻炼指导：

*指导患者进行（如：小燕飞、五点支撑、直腿抬高、腰背肌核心肌群训练等）锻炼，频次，强度。

*患者掌握程度：（完全掌握、部分掌握、未掌握，需再次示范指导）

*锻炼过程中有无不适主诉。

*健康教育：

*内容：（如：疾病相关知识宣教、正确姿势指导（坐姿、站姿、搬物姿势）、避免诱因、饮食指导（如高钙、高蛋白、富含纤维素饮食，多饮水）、用药指导与注意事项、复诊指导等）

*方式：（口头讲解、示范、发放资料、家属共同参与）

*患者及家属理解程度：（表示理解、部分疑问已解答、仍有顾虑）。

六、皮肤与受压情况

*受压部位皮肤：（如骶尾部、肩胛部、足跟、内外踝等部位皮肤完整性，有无发红、硬结、水疱、破溃）

*有无使用防压疮气垫床/坐垫。

七、排泄与睡眠

*大小便情况：（如常、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁，有无大小便功能障碍主诉）

*睡眠情况：（如前所述，必要时记录辅助睡眠措施及效果）。

八、心理状态

*患者情绪：（稳定、焦虑、抑郁、担忧、恐惧），主要顾虑：（如病情恢复、工作生活影响、经济负担等）

*给予的心理支持与疏导措施。

九、其他

*有无特殊病情变化或意外事件发生。

*各项检查结果回报及异常值的关注。

*与医生的沟通情况（如：汇报病情、执行医嘱、咨询等）。

十、签名

护理人员签名：________

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阶段性护理评估与计划（可每周或根据病情变化进行）

*目前患者主要护理问题：（如：急性疼痛、躯体活动障碍、焦虑、知识缺乏、潜在并发症风险如深静脉血栓、压疮等）

*护理效果评价：（针对上述护理问题，评价护理措施的有效性）

*下一步护理计划与重点：（根据当前病情及恢复情况，制定接下来的护理重点和预期目标）

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使用说明与注意事项

1.本模板为通用记录框架，临床使用时需根据患者具体病情、治疗阶段（如急性期、缓解期、术后康复期）