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心衰病中医诊疗方案

心力衰竭，中医称之为“心衰病”，是多种心系疾病或他脏疾病日久，累及于心，导致心之气阳受损，鼓动无力，血行不畅，水饮内停，痰瘀交阻，以心悸、气短、喘息、水肿、乏力为主要表现的一种危重病症。历代医家对此早有认识，散见于“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”、“心水”等篇章。中医药在改善心衰患者临床症状、提高生活质量、减少复发等方面，积累了丰富的经验，具有独特的优势。本方案旨在总结中医对心衰病的诊疗思路与方法，为临床实践提供参考。

一、病名定义与西医范畴

心衰病是指因心脏长期负荷过重、心肌受损，或他脏疾病传变，导致心气亏虚，心阳不振，无力推动血液运行，水饮内停，瘀血阻滞，临床以心悸怔忡、气短乏力、动则加剧、夜间不能平卧、下肢水肿、唇甲青紫等为主要表现的一种病证。

本方案所述心衰病，主要对应西医的“心力衰竭”，包括慢性心力衰竭稳定期及急性加重期的辅助治疗。

二、病因病机

心衰病的发生，多由先天禀赋不足，或久病体衰，或劳倦过度，或情志失调，或外邪侵袭等因素，导致心之气、血、阴、阳亏损，功能失调，进而累及肺、脾、肾等脏腑，产生痰、饮、瘀等病理产物，形成本虚标实、虚实夹杂的复杂病机。

1.病位在心，涉及他脏：心衰病位主要在心，心主血脉，心气虚则鼓动无力，血行不畅；心阳虚则寒凝血瘀，水饮内停。病久则子盗母气，累及肺、脾、肾。肺失宣降，则水饮上凌心肺；脾失健运，则水湿不化，痰湿内生；肾失温煦，则水饮泛滥，水肿加重。亦可因肝气郁结，气滞血瘀，进一步加重病情。

2.本虚标实，虚实夹杂：本虚为气、血、阴、阳亏虚，其中以气虚、阳虚为基础，逐步发展为气阴两虚、阴阳两虚。标实为瘀血、水饮、痰浊、气滞，其中瘀血和水饮是贯穿心衰病程始终的主要病理产物。气虚血瘀、阳虚水泛是心衰病的基本病机特点。

3.病理因素相互影响：气虚无力行血则血瘀；阳虚不能化气行水则水饮内停；水饮、痰浊内阻又可进一步阻滞气机，加重血瘀；瘀血、水饮亦可耗伤阳气，使正气更虚。诸邪交织，使病情缠绵难愈，反复发作，逐渐加重。

三、诊断要点

1.主要症状：心悸，气短，喘息，活动后加重，乏力，下肢或全身水肿，尿少。

2.次要症状：胸闷或痛，咳嗽咳痰（或为泡沫痰、粉红色泡沫痰），脘腹胀满，纳呆食少，恶心呕吐，口唇青紫，颈静脉怒张，胁下痞块（肝肿大）。

3.舌脉：舌质淡暗、紫暗或有瘀斑、瘀点，舌苔白滑、白腻或黄腻；脉沉细、沉弱、结代或弦滑数。

4.病史：多有慢性心脏病史，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等，或其他脏腑疾病日久不愈，累及于心。

5.辅助检查：参照西医相关检查，如心脏超声、胸片、心电图、BNP/NT-proBNP等，有助于明确诊断及评估心功能状态。

四、辨证论治

心衰病的治疗，当以“温阳益气、活血利水”为基本法则。根据疾病的不同阶段、不同证型，权衡本虚标实之轻重，辨证施治。

（一）气虚血瘀证

症状：心悸气短，活动后加重，神疲乏力，自汗，面色?白或晦暗，口唇青紫，胸部闷痛或刺痛，固定不移，下肢轻度水肿或不肿，舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉细无力或结代。

治法：益气活血，通络止痛。

方药：保元汤合血府逐瘀汤加减。

常用药：黄芪、人参（或党参）、桂枝、甘草、当归、生地、桃仁、红花、赤芍、川芎、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝。

加减：若气虚明显，重用黄芪；若瘀血重者，加丹参、三七；若兼见胸闷痛，加郁金、延胡索。

（二）气阴两虚证

症状：心悸气短，动则加剧，神疲乏力，头晕目眩，口干咽燥，五心烦热，盗汗，或有胸痛，失眠多梦，舌红少津，苔少或无苔，脉细数或促、结代。

治法：益气养阴，活血通脉。

方药：生脉散合炙甘草汤加减。

常用药：人参（或西洋参）、麦冬、五味子、炙甘草、生地、阿胶、麻仁、桂枝、生姜、大枣。

加减：若阴虚火旺，加知母、黄柏；若心悸明显，加龙骨、牡蛎；若瘀血明显，加丹参、葛根。

（三）阳虚水泛证

症状：心悸怔忡，气短喘促，不能平卧，或平卧则咳嗽加剧，咯稀白痰或泡沫痰，形寒肢冷，面色苍白或晦暗，腰膝酸软，下肢或全身水肿，按之凹陷不起，小便短少，脘腹胀满，纳呆食少，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细无力或沉迟。

治法：温阳利水，活血消肿。

方药：真武汤合五苓散加减。

常用药：附子（先煎）、桂枝、白术、茯苓、泽泻、猪苓、生姜、白芍。

加减：若喘促明显，加葶苈子、苏子、杏仁；若水饮上凌心肺，咳逆倚息不得卧，加桑白皮、射干；若水肿甚者，加泽兰、益母草、大腹皮；兼瘀血者，加丹参、桃仁。

（四）痰饮阻肺证

症状：喘促气急，不能平卧，咳嗽痰多，色白或黄稠，胸闷胀满，烦躁不安，或有发热，口干不欲饮，舌质暗红，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：泻肺逐饮，化痰平喘。

方药：葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤加减。

常用药：葶苈子、大枣、苏子、莱菔子、白芥子、桑白皮、杏