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危重病人的评估与护理

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目录

CATALOGUE

02

重点监测系统

03

临床观察要点

04

护理干预措施

05

急救应对准备

06

记录规范要求

01

初步评估流程

01

初步评估流程

PART

快速识别生命威胁

立即检查患者气道是否通畅，观察有无窒息、呼吸窘迫或异常呼吸音（如哮鸣音、湿啰音），必要时采取吸痰、气管插管或辅助通气措施。

气道与呼吸评估

循环功能判断

神经系统紧急症状

通过触摸脉搏、测量血压及观察皮肤黏膜颜色（苍白、发绀）评估循环状态，识别休克、大出血或严重心律失常等危及生命的状况。

快速筛查瞳孔反应、肢体活动及言语能力，识别脑疝、卒中或严重颅脑损伤等需紧急干预的神经功能异常。

使用电子体温计或红外设备准确测量核心体温，注意异常高热（39℃）或低体温（35℃）对代谢及器官功能的影响。

通过心电监护仪持续监测心率变化，识别心动过速、心动过缓或致命性心律失常（如室颤、房室传导阻滞）。

采用无创或有创血压监测技术，关注脉压差变化及平均动脉压（MAP），评估组织灌注是否充分。

通过脉搏血氧仪（SpO₂）实时监测氧合状态，结合血气分析判断低氧血症程度及呼吸衰竭风险。

基础生命体征监测

体温监测

心率与心律分析

血压动态追踪

血氧饱和度监测

意识状态分级评估

格拉斯哥昏迷量表（GCS）应用

01

系统评估睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）及运动反应（1-6分），总分≤8分提示严重意识障碍需紧急处理。

瞳孔反射与对光反应

02

检查瞳孔大小、对称性及对光反射灵敏度，单侧瞳孔散大可能提示颅内压增高或脑疝形成。

疼痛刺激反应测试

03

通过压迫甲床或胸骨观察患者肢体回缩、呻吟等反应，区分嗜睡、昏睡或昏迷等级。

谵妄与认知功能障碍筛查

04

使用CAM-ICU量表评估注意力、思维紊乱及意识水平变化，早期识别ICU获得性谵妄风险。

02

重点监测系统

PART

循环功能评估

血流动力学监测

通过动脉血压、中心静脉压、肺动脉楔压等指标，评估心脏泵血功能及血管阻力，及时发现低血压、休克或心力衰竭等循环功能障碍。

01

心电图与心律分析

持续监测心电图变化，识别心律失常、心肌缺血或电解质紊乱等异常，确保心脏电活动稳定。

组织灌注评估

观察皮肤颜色、温度、毛细血管再充盈时间及尿量，判断外周组织是否获得充足血液供应，预防器官缺血性损伤。

液体平衡管理

准确记录出入量，结合实验室检查（如血乳酸、中心静脉血氧饱和度），优化补液策略，避免容量过负荷或不足。

02

03

04

呼吸功能支持

氧合状态监测

通过脉氧饱和度（SpO₂）、动脉血气分析（PaO₂、PaCO₂）评估肺部气体交换效率，及时调整氧疗方案或机械通气参数。

通气功能评估

观察呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌活动，使用呼吸力学监测（如气道压力、潮气量）识别通气不足或过度通气。

气道管理

确保人工气道（如气管插管、气切套管）通畅，定期吸痰、湿化，预防肺不张或呼吸机相关性肺炎。

呼吸机参数优化

根据病情选择通气模式（如容量控制、压力支持），调整PEEP、FiO₂等参数，减少呼吸机相关性肺损伤风险。

神经系统观察

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化评估患者觉醒程度、语言及运动反应，动态追踪脑功能变化。

意识状态分级

评估肢体肌力、肌张力及病理反射，定位可能的脑或脊髓损伤区域。

运动与感觉功能测试

检查瞳孔大小、对称性及光反应灵敏度，识别颅内压增高或脑疝早期征象。

瞳孔反应与对光反射

01

03

02

对高风险患者（如颅脑外伤、脑出血）实施有创或无创颅内压监测，指导降颅压治疗（如甘露醇、过度通气）。

颅内压监测

04

03

临床观察要点

PART

瞳孔反应与颅内压

瞳孔大小与对称性监测

通过观察瞳孔直径、对光反射灵敏度及双侧对称性，可早期识别颅内压增高或脑疝风险。异常表现如瞳孔散大、固定或不对称提示可能存在脑干受压或神经损伤。

对光反射评估

使用笔灯照射瞳孔，记录直接与间接对光反射的潜伏期和强度。反射迟钝或消失可能反映中脑或动眼神经功能障碍，需紧急干预。

伴随症状分析

结合头痛、呕吐、意识障碍等体征综合判断颅内压变化。若出现库欣三联征（血压升高、心率减慢、呼吸不规则），需警惕脑疝形成。

尿量与肾功能监测

容量状态评估

通过中心静脉压（CVP）、液体平衡记录及肺部听诊判断容量负荷，避免过量补液导致肺水肿或容量不足加重肾缺血。

每小时尿量记录

危重病人应维持尿量＞0.5mL/kg/h，低于此值可能提示肾前性（低血容量）、肾性（急性肾小管坏死）或肾后性（梗阻）因素，需进一步排查病因。

尿液性状与实验室检查

观察尿液颜色、透明度及沉淀物，结合血肌酐、尿素氮、电解质等指标评估肾小球滤过率及肾小管功能。肌酐急剧上升需考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

皮肤黏膜与末梢循环

皮肤温