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2025年全国内科主治医师资格考试精华题库与解析

一、呼吸内科病例分析

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”入院。15年来每年冬季咳嗽、咳痰，量约30ml/日，为白色黏痰，无发热、咯血。5天前受凉后咳嗽加剧，痰转为黄色脓痰，不易咳出，活动后气促明显，夜间不能平卧。既往吸烟40年，20支/日，已戒2年。查体：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音，心音遥远，心率92次/分，律齐。辅助检查：血常规WBC11.2×10?/L，N82%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??28mmol/L；肺功能：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%；胸部CT示双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见小斑片状模糊影。

问题1：该患者的完整诊断是什么？

解析：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD2023分级：FEV?占预计值45%为3级，重度）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③双下肺肺炎。诊断依据：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰≥2年×3个月，肺功能FEV?/FVC70%符合COPD诊断；本次因感染（黄脓痰、WBC及中性粒细胞升高、CT小斑片影）诱发急性加重；血气分析提示低氧血症（PaO?60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO?50mmHg），为Ⅱ型呼吸衰竭。

问题2：需与哪些疾病鉴别？

解析：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），但部分老年哮喘与COPD可重叠（ACOS）；②支气管扩张：反复咳脓痰、咯血，高分辨率CT可见支气管扩张征（轨道征、印戒征）；③充血性心力衰竭：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音随体位变化，BNP升高，心脏超声提示心功能不全。

问题3：该患者的治疗原则是什么？

解析：①控制感染：根据痰培养及药敏选择抗生素（本例社区获得性感染，首选β-内酰胺类/大环内酯类，如阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素）；②改善通气：短效支气管扩张剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化）联合静脉/口服糖皮质激素（甲泼尼龙40mg/d，疗程5-7天）；③氧疗：维持SpO?88%-92%（避免高浓度吸氧加重CO?潴留）；④祛痰：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸；⑤监测血气，若经上述治疗仍有严重呼吸衰竭（pH7.25或PaCO?进行性升高），需考虑无创正压通气（NIPPV）；⑥病情稳定后长期管理：接种流感/肺炎疫苗，肺康复训练，规律使用长效支气管扩张剂（如噻托溴铵+沙美特罗替卡松）。

二、心血管内科病例分析

患者女性，65岁，因“活动后胸闷、气短3年，加重伴夜间憋醒2天”入院。3年前开始快走或上3层楼时感胸闷，休息5分钟缓解，未规律诊治。2天前受凉后上述症状加重，走平路100米即需休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰。既往有“高血压”10年，最高160/100mmHg，未规律服药；“2型糖尿病”5年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不详。查体：T36.5℃，R22次/分，BP150/95mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2cm，质软，压痛（+），双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：BNP3200pg/ml（正常100）；心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段压低；心脏超声：左室舒张末内径60mm，LVEF35%，二尖瓣反流（中度），室间隔厚度12mm；空腹血糖8.9mmol/L。

问题1：该患者的诊断及依据？

解析：①慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）；②高血压心脏病（左心室扩大、室间隔增厚）；③2型糖尿病。诊断依据：患者有高血压病史未控制，出现活动耐力下降、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，查体颈静脉怒张、双肺湿啰音、肝大、下肢水肿，BNP显著升高，心脏超声提示LVEF降低（HFrEF），符合慢性心衰急性加重；左心室高电压及室间隔增厚支持高血压导致的心脏重构。

问题2：急性加重的诱因是什么？

解析：①感染（受凉为诱因，可能合并呼吸道感染，需完善血常规、胸片明确）；②高血压未控制（入院BP150/95mmHg，长期高血压增加心脏后负荷）；③可能存在糖尿病未良好控制（空腹血糖8.9mmol/L，高血糖加重心肌代谢异常）。

问题3：急性期及稳定后的治疗方案？

解析：急性期：①一般治疗：半卧位、限盐限水（每日入量1500ml）、监测体重；②利尿剂：呋塞米20-40mg静推，目标每日体重下降0.5-1kg（注意低钾血症，可联合螺内酯20mgqd）