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中医中风病完整病历书写规范与实例解析

（附临床诊疗思路）

**一、病历书写的重要性**

中风病（即西医“脑卒中”）起病急骤、病情复杂，中医病历不仅是病情记录的载体，更是辨证论治的核心依据。完整的病历需体现“理法方药”的连贯性，涵盖病史采集、四诊合参、辨证分型、治法方药及调护方案，为后续诊疗提供全程指导。

**二、中医中风病完整病历结构与书写要点**

**（一）一般项目**

姓名：[患者姓名]

性别：男/女

年龄：[具体年龄]岁

婚否：已婚/未婚/丧偶

民族：[民族]

职业：[具体职业，如退休教师、农民等]

籍贯：[省/市/县]

现住址：[详细地址]

入院日期：[年/月/日时]

记录日期：[年/月/日时]

病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度）

**（二）主诉**

定义：患者就诊时最主要的症状、体征及持续时间（原则：20字以内，体现“时间+核心症状”）。

示例：突发左侧肢体活动不利伴言语不清[具体时间，如6小时]。

**（三）现病史**

核心内容：疾病发生、发展、演变过程，诊治经过及当前状态，需围绕“中风”核心症状展开，体现中医“动态辨证”思维。

1.起病情况：

发病时间（精确到小时）、诱因（如情绪激动、劳累、饮食不节等）。

初始症状：肢体活动不利（左侧/右侧/双侧）、言语障碍（失语/构音不清）、神志状态（清醒/嗜睡/昏迷）、伴随症状（头晕、头痛、恶心呕吐、二便失禁等）。

2.病情演变：

症状加重/缓解因素（如休息后稍缓、活动后加重）。

神志变化：是否出现意识障碍、抽搐、烦躁等。

3.诊治经过：

发病后是否就诊（如急诊查头颅CT示“右侧基底节区梗死”），曾用药物（如阿司匹林、胞磷胆碱等，需注明剂量及疗效）。

中医干预情况：是否服用中药、针灸等，具体方药及反应。

4.当前状态：

主症：肢体肌力（左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级）、言语清晰度（仅能发单音）、吞咽功能（有无呛咳）。

兼症：头晕头沉、痰多质黏、腹胀便秘、口干口苦等。

饮食、睡眠、二便：纳差，夜寐欠安，小便调，大便3日未行。

**（四）既往史**

平素体质：偏胖/偏瘦，易感冒/不耐劳等。

既往疾病：高血压病史[年限]年（最高血压160/90mmHg，服药控制情况）、糖尿病史[年限]年（血糖控制情况）、高脂血症、冠心病等。

手术/外伤史：如“[年份]年因‘急性阑尾炎’行手术治疗”。

过敏史：药物（如青霉素）、食物（如海鲜）过敏史。

**（五）个人史与家族史**

个人史：吸烟[年限]年（每日[数量]支），饮酒史[年限]年（白酒[数量]两/日）；饮食偏好（嗜食肥甘厚味/清淡）；作息习惯（熬夜/规律）。

家族史：父母是否有高血压、中风病史（如“父亲[年龄]岁时患‘脑梗死’”）。

**（六）四诊资料**

1.望诊

神色：神志清楚/嗜睡，精神萎靡，面色晦暗/淡白，双目少神。

形态：体型肥胖，左侧肢体活动受限，坐位需扶持。

舌象：舌质暗红，苔黄腻，舌体胖大，边有齿痕，舌下络脉迂曲紫暗（提示瘀血内阻）。

2.闻诊

语声：言语謇涩，声音低微，呼吸平稳/气促。

气味：口中黏腻，无明显异味。

3.问诊

寒热：无明显寒热。

汗：无自汗、盗汗。

头身：头晕如裹，左侧肢体麻木沉重，乏力。

二便：大便秘结，小便调。

饮食：纳呆，厌油腻，口干不欲饮。

4.切诊

脉象：脉弦滑而数（弦主肝风，滑主痰湿，数为有热）。

肌肤：左侧肢体肌肤欠温，右侧正常。

腹诊：腹部胀满，无压痛。

**（七）体格检查（中西医结合）**

生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

神经系统查体：

肌力：左上肢Ⅱ级，左下肢Ⅲ级，右侧正常。

肌张力：左侧增高。

病理征：左侧巴氏征阳性。

感觉：左侧肢体痛觉减退。

**（八）辅助检查**

头颅CT（[日期]）：右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞[百分比]%。

生化：血糖[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，胆固醇[具体数值]mmol/L。

**（九）诊断**

1.中医诊断：

病名：中风病（中经络）

证型：风痰阻络，兼有血瘀

分期：急性期（发病72小时内）

2.西医诊断：

急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）

高血压病2级（很高危组）

2型糖尿病

**（十）治法与方药**

1.治则：息风化痰，活血通络

2.方药：半夏白术天麻汤合补阳还五汤加减

组成：法半夏[适量]g，白术[适量]g，天麻[适量]g，茯苓[适量]g，陈皮[适量]g，当归[适量]g，川芎[适量]g，赤芍[适量]g，地龙[适量]g，黄芪[适量]g，胆南星[适量]g，全蝎[适量]g（研末冲服），生大黄[适