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在实际操作中，我们发现慢病管理的核心难点在于患者依从性差和随访效率低。针对这个问题，我们设计了三级随访机制：一级为基础随访，由社区护士通过电话或每月完成一次基础数据采集；二级为重点随访，由全科医生每季度对控制不佳的患者进行面对面评估；三级为专家会诊，每半年邀请三甲医院专科医生对疑难病例进行联合诊疗。
以王阿姨的案例来说，她属于二级随访对象。我们通过智能药盒监测到她的服药依从性只有65%，远低于85%的达标线。随后，我在家庭访视中发现她存在两个主要问题：一是对降压药物存在误解，担心长期服用会伤肾；二是饮食控制不当，每天钠盐摄入量超过8克。针对这些问题，我们采取了三项具体措施：第一，安排药剂师进行一对一用药指导，详细解释降压药的作用机制和安全性；第二，由营养师制定低钠食谱，并配送电子秤帮助控制盐量；第三，建立家属监督机制，由她的女儿每天通过APP确认服药情况。
具体实施时间表如下：6月底前完成系统需求分析，78月进行系统开发和测试，9月正式上线运行。同时，我们将建立月度考核机制，对血压达标率、随访完成率、患者满意度等6项指标进行量化评估，达标线设定为85%。
请各社区卫生服务站负责人在5月20日前反馈意见，我们将在5月25日召开专题会议讨论实施方案。
张明华
和平社区卫生服务中心全科主任
2025年5月15日
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