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医疗机构医院感染暴发处置规范（WS/T524-2024，附应急流程）

第一章总则

一、规范适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗机构、妇幼保健机构等）的医院感染暴发（以下简称“感染暴发”）预防、监测、报告、处置及应急管理工作。其他开展诊疗活动的机构发生医源性感染暴发时，参照本规范执行。

二、核心定义

医院感染：指患者在医疗机构内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医疗机构内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医疗机构工作人员在机构内获得的感染也属于医院感染。

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

特殊病原体感染暴发：指发生甲类传染病或按甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染，或新发传染病的医院感染暴发。

三、基本原则

预防优先：建立全流程监测体系，落实常态化防控措施，降低感染暴发风险。

属地管理：感染暴发处置遵循县级及以上卫生健康行政部门统一管理，分级负责、分层响应。

快速响应：建立“发现-报告-评估-处置”闭环机制，确保1小时内启动内部响应，4小时内完成初步处置。

科学精准：基于流行病学调查与病原学检测结果，确定感染源、传播途径，实施针对性控制措施。

协同联动：强化医疗机构内部多部门协作，联动疾控机构、上级卫生健康行政部门及相关专业机构，形成处置合力。

第二章组织管理体系

一、医疗机构主体责任

第一责任人制度：法定代表人为感染暴发处置第一责任人，对本机构感染暴发防控与处置工作负总责。需每年至少组织1次感染暴发应急演练，每季度召开1次感染管理委员会会议研判风险。

组织架构建设：

成立感染暴发应急处置领导小组，由院长担任组长，成员涵盖医务、护理、院感、检验、后勤、药学等部门负责人。

设立应急处置工作小组，分为流行病学调查组、病原学检测组、感染控制组、医疗救治组、物资保障组、信息报告组，明确各组职责与响应流程。

制度与预案建设：制定《医院感染暴发应急预案》《感染监测管理制度》《消毒隔离技术规范》等文件，明确感染暴发判定标准、报告程序、处置流程及人员职责。预案需每2年修订1次，遇重大公共卫生事件后及时更新。

二、部门职责分工

医院感染管理部门：负责感染监测数据汇总分析、暴发预警、流行病学调查组织、防控措施指导及效果评估；每季度开展全院感染风险排查，重点关注ICU、新生儿科等高危科室。

医务部门：负责协调临床科室开展患者救治，组织专家会诊，调整诊疗方案；保障应急状态下的医疗资源调配。

护理部门：监督落实消毒隔离、手卫生等护理措施，指导临床科室做好患者隔离与环境清洁；组织护理人员感染防控培训。

检验部门：承担病原学检测任务，优先采用快速检测技术（如核酸检测、质谱分析），48小时内出具核心检测结果；负责菌株分型与同源性分析。

后勤保障部门：保障消毒药品、防护用品、检测试剂等物资储备与供应；负责医疗废物规范处置、环境消杀及供水供电等基础保障。

临床科室：落实感染监测首报责任，发现疑似病例立即上报；执行感染控制措施，配合开展调查与标本采集；做好患者及家属沟通工作。

三、多部门协同机制

例会制度：每月召开感染管理多部门协调会，通报监测数据，解决防控难点；感染暴发期间每日召开专题会，动态调整处置方案。

联合排查机制：每半年开展1次全院感染风险联合排查，重点检查手卫生依从性、消毒设备运行、医疗用品管理等情况，建立问题整改台账，限期闭环。

应急联动机制：与属地疾控机构建立常态化沟通渠道，感染暴发时1小时内通报情况，请求技术支持；对接上级医疗机构，建立重症患者转诊通道。

第三章监测预警机制

一、日常监测体系

监测范围与指标：

全院监测：涵盖住院患者感染发生率、手术部位感染率、导管相关血流感染率、尿路感染率等核心指标，每月形成监测报告。

重点科室监测：ICU、新生儿科、血液透析中心等科室实行目标性监测，每日记录患者侵入性操作、抗菌药物使用等信息。

重点病原体监测：建立多重耐药菌（如鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、高致病性病原微生物监测目录，实行“发现1例、上报1例、追踪1例”。

监测方法：采用“人工排查+信息化预警”双轨模式。通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）抓取患者诊断、检验结果等数据，运用大数据分析技术识别异常聚集性病例；临床科室设立感染质控医生，每日核查本科室病例，发现异常立即上报。

数据管理：建立感染监测数据库，实现监测数据实时上传、自动分