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(新)住院患者离院责任书(3篇)

住院患者离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[家庭地址]

丙方（患者家属/监护人）：[家属/监护人姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[家庭地址]

鉴于乙方因[疾病名称]于[入院日期]入住甲方[科室名称]病房接受治疗，目前乙方病情处于[病情描述]阶段，治疗方案正在实施中。然而，乙方因[离院原因]，经与甲方沟通后，要求暂时离院。为明确各方权利和义务，确保乙方离院期间的健康和安全，经三方充分协商，达成如下协议：

一、离院期限

乙方离院期限自[离院起始日期][离院起始时间]至[离院结束日期][离院结束时间]。乙方必须严格按照此期限按时返回医院。如因特殊情况需延长离院时间，乙方或丙方应提前[提前时长]向甲方提出书面申请，经甲方同意后方可延长。

二、甲方的权利和义务

1.告知义务

甲方应向乙方及丙方详细告知乙方目前的病情，包括疾病的诊断、治疗进展、可能出现的病情变化等。例如，乙方所患的[疾病名称]目前处于[具体阶段]，虽然经过一段时间的治疗病情有所[好转/稳定等情况]，但仍存在[列举可能的病情变化，如病情复发、并发症出现等]的风险。

向乙方及丙方说明离院期间可能面临的风险，如治疗中断可能导致病情反复、无法及时得到医疗救治等。强调按时服药、休息、遵循医嘱对病情恢复的重要性。

提供离院期间的注意事项书面材料，内容涵盖饮食、休息、活动限制、药物服用方法及时间等。如乙方应保持清淡饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物；每日保证[具体时长]的充足睡眠；避免剧烈运动，可进行如散步等轻度活动；按时服用[药物名称]，每次[剂量]，每日[次数]等。

2.医疗服务提供

为乙方准备足够离院期间所需的药物，并详细标注药物的名称、用法、用量及注意事项。

提供必要的医疗建议和指导，如出现[列举常见症状，如发热、疼痛加剧等]情况时的应急处理方法。

3.监督权利

有权在离院期间通过电话等方式对乙方的情况进行询问和了解，乙方及丙方应积极配合，如实告知乙方的身体状况。

若发现乙方未遵守离院规定或出现病情异常变化，甲方有权要求乙方立即返回医院。

三、乙方的权利和义务

1.权利

在遵守本责任书各项规定的前提下，享有暂时离院的权利。

离院期间如遇到医疗问题，有权向甲方咨询并获得必要的医疗建议。

2.义务

严格遵守离院期限，按时返回医院。若未能按时返回，应及时向甲方说明原因。如因不可抗力因素导致无法按时返回，应及时提供相关证明材料。

严格按照甲方提供的离院注意事项进行自我管理，包括饮食、休息、药物服用等。不得自行增减药物剂量或停药。

离院期间应保持与甲方及丙方的联系畅通，确保在出现身体不适时能够及时沟通。如更换联系方式，应及时告知甲方和丙方。

不得从事危险、剧烈或可能影响病情恢复的活动，如饮酒、吸烟、熬夜、过度劳累等。

如在离院期间出现病情变化或身体不适，应立即前往附近正规医疗机构就诊，并及时向甲方报告就诊情况。

四、丙方的权利和义务

1.权利

有权了解乙方的病情和离院期间的注意事项，参与对乙方离院期间的管理。

2.义务

负责在乙方离院期间对其进行监督和照顾，确保乙方遵守离院注意事项。

保持与乙方和甲方的密切联系，及时向甲方反馈乙方的身体状况。如发现乙方病情有异常变化，应立即陪同乙方返回医院或前往附近正规医疗机构就诊，并及时通知甲方。

若因丙方未尽到照顾和监督义务导致乙方发生意外或病情加重，丙方应承担相应的责任。

五、风险承担

1.乙方离院期间，由于自身原因（如未遵守离院注意事项、从事危险活动等）导致病情加重、出现并发症或发生意外事故，责任由乙方自行承担。

2.若因丙方未尽到照顾和监督义务导致乙方出现不良后果，丙方应承担相应的责任。

3.甲方已尽到告知、提醒和医疗服务等义务的前提下，对于乙方离院期间出现的病情变化或意外情况，甲方不承担责任。但甲方应在接到乙方或丙方报告后，根据情况提供必要的医疗指导和建议。

六、违约责任

1.若乙方未按照离院期限返回医院，且未提前向甲方提出书面申请并获得同意，甲方有权按照自动出院处理，停止为乙方提供后续的医疗服务。

2.若乙方或丙方未遵守本责任书的其他规定，导致乙方病情加重或出现其他不良后果，甲方有权要求乙方和丙方承担相应的责任，包括但不限于赔偿因病情加重而增加的医疗费用等。

七、争议解决

本责任书在履行过程中如发生争议，三方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

本责任书一式三份，甲