医疗机构护理质量管理规范（国卫办医函〔2025〕156 号，附评价标准）.docxVIP

医疗机构护理质量管理规范

（国卫办医函〔2025〕156号，附评价标准）

第一章总则

第一条制定目的与依据

为加强医疗机构护理质量管理，规范护理服务行为，保障患者护理安全，提升护理服务内涵与质量水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构临床护理实践指南》等法律法规及行业标准，结合我国医疗机构护理工作实际，制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）的护理质量管理与控制工作，涵盖临床护理、专科护理、护理管理、护理教育等相关领域。

第三条基本原则

患者中心原则：以患者需求为导向，将保障患者安全、提升就医体验作为护理质量管理的核心目标，落实人文关怀与个性化护理服务。

质量优先原则：建立全流程、全要素护理质量控制体系，强化关键环节、重点部门及特殊人群的质量管控，持续提升护理服务同质化水平。

预防为主原则：加强护理风险识别与预警，完善不良事件防控机制，通过事前预防、事中干预、事后改进，降低护理安全隐患。

持续改进原则：以数据为驱动，运用科学管理工具开展护理质量监测、分析与改进，实现护理质量的动态提升。

分级分类原则：根据医疗机构级别、服务能力及患者人群特点，实施差异化的护理质量管理要求，兼顾规范性与实用性。

第四条核心目标

通过规范实施，实现护理管理制度化、服务规范化、质量精细化、改进常态化，具体目标包括：

护理核心制度执行率达到100%；

护理不良事件发生率持续下降，重大不良事件零发生；

患者对护理服务满意度达到95%以上；

护理人员专业素养与履职能力显著提升；

护理质量管理信息化、智能化水平明显提高。

第二章护理质量管理组织体系

第五条医疗机构层面管理组织

成立护理质量管理委员会：由医疗机构主要负责人担任主任委员，分管护理工作的负责人任副主任委员，成员包括护理部、医务部、质控部、院感科、药学部、信息科等相关部门负责人及各科室护理骨干。委员会每季度至少召开1次全体会议，履行以下职责：

审议护理质量管理规章制度、年度质量目标及工作计划；

分析护理质量监测数据，研判质量安全形势，提出改进意见；

协调解决护理质量管理中的重大问题，保障资源配置；

监督护理质量改进措施的落实与效果评价。

护理部核心职责：作为护理质量管理的执行机构，承担以下工作：

制定护理质量管理细则、操作规范及评价标准；

组织开展护理质量日常监测、专项检查与定期评估；

负责护理不良事件的收集、分析、上报与整改督导；

组织护理人员质量培训、考核与专业能力提升；

推进护理质量管理信息化建设与数据应用；

定期向护理质量管理委员会汇报工作进展。

第六条科室层面管理组织

设立科室护理质量管理小组：由科室护士长担任组长，成员包括高年资护士、专科护士及质控护士，每月至少召开1次质量分析会，履行以下职责：

落实医疗机构护理质量管理要求，制定科室质量控制计划；

开展科室护理质量自查与环节把控，重点监测基础护理、专科护理、文书书写等核心内容；

及时上报护理不良事件，组织科室人员分析原因并落实整改；

组织科室护理人员开展业务学习与技能培训。

质控护士岗位职责：每个临床科室至少配备1名专职或兼职质控护士，负责：

每日巡查科室护理质量情况，记录存在问题；

协助护士长开展质量数据收集、整理与分析；

指导科室护士规范执行护理操作与核心制度；

跟踪质量问题整改情况，形成闭环管理。

第七条层级管理责任体系

医疗机构主要负责人：对本机构护理质量负总责，保障护理质量与安全所需的人力、物力、财力资源。

分管护理工作负责人：统筹协调护理质量管理工作，督促相关部门履行质量职责。

护理部主任：全面负责护理质量管理的组织实施、监督与改进。

科室护士长：对本科室护理质量直接负责，落实质量控制措施，强化日常管理。

护士：严格执行护理操作规范与核心制度，对本人执业行为的护理质量负责。

第三章护理质量管理核心制度

第八条分级护理制度

护理级别划分：根据患者病情严重程度、治疗需求及自理能力，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别，由医师开具护理级别医嘱，护士根据医嘱实施对应护理服务。

各级护理服务标准：

特级护理：适用于病情危重、随时可能发生病情变化需抢救的患者，实施24小时专人护理，严密监测生命体征、意识状态等，准确记录出入量，落实各项治疗护理措施，做好基础护理与并发症预防。

一级护理：适用于病情不稳定、需绝对卧床休息的患者，每1小时巡视患者1次，观察病情变化，协助患者完成基础护理，指导功能锻炼与心理护理。

二级护理：适用于病情稳定、需卧床休息或部分自理的患者，每2小时巡视患者1次，观察病情变化，协助患者完成部分生活护理，提供