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参保人健康告知及知情同意书

一、参保人基本信息确认

参保人姓名：________（以下简称“您”），身份证件类型：________（身份证/护照/其他），证件号码：________，出生日期：________年________月________日，联系地址：________，联系电话：________（仅用于必要通知，不做其他用途）。

二、健康状况如实告知义务声明

您确认已充分理解，本保险合同的订立以您如实告知自身健康状况为基础。您承诺向保险人（以下简称“我们”）提供的所有健康相关信息真实、准确、完整，无隐瞒、虚假或误导性陈述。若因您未如实告知导致的风险评估偏差，您需自行承担相应法律后果。

（一）当前健康状况

1.您确认目前是否存在以下症状或异常情况（请逐项勾选并说明）：

□无上述情况；

□发热（体温≥37.3℃持续超过3天）；□体重异常变化（近6个月内非刻意减重或增重超过原体重10%）；□不明原因的乏力、盗汗、食欲减退；□皮肤或黏膜出血（如鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等）；□咳嗽（持续超过2周）、咯血、胸痛；□呼吸困难（静息或轻微活动后出现）；□心悸、胸闷、头晕（非体位性）；□腹痛（持续超过1周）、腹泻（每日≥3次持续超过3天）、便血、黑便；□尿频、尿急、尿痛、血尿；□关节肿痛（持续超过2周）、肌肉疼痛（影响日常活动）；□视力或听力突然下降；□其他异常症状（请具体描述）：________。

2.您确认目前是否正在接受以下医疗措施（请逐项勾选并说明）：

□无；

□门诊治疗（科室及诊断：________）；□住院治疗（入院时间、科室及诊断：________）；□手术（计划中或已完成，手术名称、时间及恢复情况：________）；□药物治疗（具体药物名称、剂量、用药原因及疗程：________）；□中医调理（具体方案及目的：________）；□其他医疗措施（请具体描述）：________。

（二）既往病史

您确认过去是否曾患有以下疾病或接受过相关治疗（包括但不限于门诊、住院、体检异常），如有请逐项说明疾病名称、首次诊断时间、治疗方式（药物/手术/其他）、治疗结果及目前状态（治愈/好转/未愈/复发）：

1.循环系统疾病：□无；□高血压（确诊时间、最高血压值、是否规律用药及控制情况：________）；□冠心病（类型、确诊时间、治疗方式：________）；□心肌梗死（时间、治疗方式及后遗症：________）；□心律失常（类型、发作频率、治疗情况：________）；□心脏瓣膜病（类型、是否手术：________）；□其他（请具体描述）：________。

2.呼吸系统疾病：□无；□肺炎（类型、发作次数、最近一次时间：________）；□肺结核（确诊时间、治疗疗程及是否治愈：________）；□支气管哮喘（发作频率、是否使用控制药物：________）；□慢性阻塞性肺疾病（分级、肺功能检查结果：________）；□其他（请具体描述）：________。

3.消化系统疾病：□无；□胃炎/胃溃疡（类型、确诊时间、治疗方式及复发情况：________）；□肝炎（类型、确诊时间、病毒载量及治疗情况：________）；□肝硬化（分期、并发症：________）；□肠道息肉（类型、切除时间及病理结果：________）；□其他（请具体描述）：________。

4.泌尿系统疾病：□无；□肾炎（类型、确诊时间、尿蛋白/肾功能指标：________）；□肾结石（大小、治疗方式及复发情况：________）；□肾功能不全（分期、血肌酐值：________）；□其他（请具体描述）：________。

5.内分泌及代谢性疾病：□无；□糖尿病（类型、确诊时间、空腹/餐后血糖值、是否使用胰岛素：________）；□甲状腺功能亢进/减退（确诊时间、治疗方式及甲状腺功能指标：________）；□痛风（发作频率、血尿酸值、是否使用降尿酸药物：________）；□其他（请具体描述）：________。

6.神经系统疾病：□无；□脑梗死/脑出血（时间、部位、后遗症：________）；□癫痫（发作类型、频率、抗癫痫药物使用情况：________）；□偏头痛（发作频率及影响程度：________）；□其他（请具体描述）：________。

7.肿瘤相关：□无；□良性肿瘤（名称、部位、切除时间及病理结果：________）；□恶性肿瘤（名称、分期、确诊时间、治疗方式及目前状态：________）；□癌前病变（名称、部位及治疗情况：________）；□