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急性心肌梗死诊断和治疗指南（精简版）

一、疾病概述（核心认知）

1.定义与病理本质

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉血供急剧减少或中断，导致心肌缺血性坏死的急性冠脉综合征（ACS）严重类型，主要累及左心室，右心室病变少见。其核心病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂引发血栓形成，阻塞血管致心肌缺血坏死。

2.高危人群与诱因

高发群体：中老年男性、冠心病患者、高血压/糖尿病/高脂血症患者及肥胖人群。

常见诱因：过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘用力等。

3.典型临床表现

症状类别

具体表现

可视化提示

核心症状

胸骨后剧烈压榨性疼痛，持续＞20分钟，休息或含服硝酸甘油不缓解，伴烦躁、大汗、濒死感

![胸痛部位示意图]（标注：胸骨中下段、心前区，放射至下颌/左肩臂）

伴随症状

发热（38℃左右，持续1周）、恶心呕吐（下壁心梗多见）、呼吸困难、晕厥

![症状关联图]（箭头连接“心肌坏死”至“发热/心衰/心律失常”）

特殊表现

老年/糖尿病患者可无胸痛，直接表现为休克或急性心衰

![人群差异标注]（标注“无症状型心梗高危人群”）

二、诊断流程（分步确诊）

1.急诊快速评估（黄金10分钟）

初步筛查：接诊后立即测量生命体征，询问胸痛性质、持续时间及既往病史。

心电图检查：

典型表现：ST段弓背向上抬高（STEMI）、病理性Q波、T波倒置。

鉴别要点：与急性心包炎（ST段弓背向下抬高）、心绞痛（ST段无持续抬高）区分。

2.实验室确诊指标

检测项目

诊断价值

时间特征

肌钙蛋白（cTnT/cTnI）

首选标志物，特异性/敏感性最高

发病3~4小时升高，10~24小时达峰，持续7~14天

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

确认心肌梗死，评估再梗死

4~6小时升高，16~24小时达峰，3~4天恢复正常

BNP/NT-pro-BNP

评估心功能不全程度

心室壁张力升高时显著升高

血常规

辅助判断炎症反应

24~48小时白细胞/中性粒细胞增多

3.鉴别诊断（排除相似疾病）

鉴别疾病

关键区分点

心绞痛

疼痛＜15分钟，硝酸甘油可缓解，无心肌标志物升高

急性肺栓塞

伴咯血、肺动脉瓣区第二心音亢进，肺动脉CTA可确诊

主动脉夹层

胸痛骤达高峰，放射至背部，双上肢血压差异显著

急腹症

疼痛位于上腹部，伴消化系统特异性体征

三、治疗方案（分阶段干预）

1.急救处理（发病12小时内）

基础措施：卧床休息、吸氧（SpO?＜90%时）、心电监护、建立静脉通路。

药物急救：

抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服。

抗凝：普通肝素或低分子肝素静脉注射。

止痛：吗啡3~5mg静脉注射（剧痛时）。

2.再灌注治疗（核心干预手段）

治疗方式

适应证

实施要点

经皮冠脉介入（PCI）

STEMI发病12小时内；非STEMI药物治疗无效者

目标：首次医疗接触至球囊扩张＜90分钟，植入药物洗脱支架

溶栓治疗

STEMI发病12小时内，无PCI条件或延迟转运者

药物：阿替普酶、尿激酶，严格排除出血禁忌证

冠状动脉搭桥（CABG）

多支血管病变、左主干病变者

用于PCI失败或禁忌的严重病例

3.药物维持治疗（长期管理）

抗缺血药物：β受体阻滞剂（美托洛尔）、硝酸酯类、钙通道阻滞剂。

改善预后药物：

ACEI/ARB（依那普利、缬沙坦）：保护心功能，降低死亡率。

他汀类（阿托伐他汀）：稳定斑块，控制血脂。

抗血小板药物：阿司匹林+替格瑞洛联合治疗12个月。

4.并发症处理

并发症

治疗措施

心律失常

室颤立即电除颤；室早用胺碘酮

急性左心衰

利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝普钠）

心脏破裂

紧急手术修补，心包穿刺引流积血

栓塞

抗凝治疗（华法林），必要时取栓术

四、康复与预防（长期管理）

1.康复治疗三阶段

住院期：卧床期间进行肢体被动活动，病情稳定后逐步坐起、下床站立。

恢复期：出院后1~6个月，进行散步、太极拳等中低强度运动，每周3~5次，每次20~30分钟。

维持期：长期坚持运动，避免剧烈活动，定期监测心功能。

2.生活方式干预

饮食：低盐低脂（每日盐＜5g）、高纤维，避免暴饮暴食。

禁忌：严格戒烟限酒，控制体重（BMI＜24kg/m2）。

监测：定期检测血压（＜130/80mmHg）、血糖（空腹＜7mmol/L）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。

3.随访管理

频率：出院后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每半年1次。

检查：每次随访行心电图、心脏超声、心肌标志物检测，评估心功能与血管情况。