腹水回输同意书.docx

腹水回输同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________

腹水回输治疗是针对顽固性腹水患者的一种临床治疗手段，通过将自身腹水经处理后回输至体内，达到缓解腹胀、减少白蛋白丢失、改善有效循环血容量的目的。为保障您的知情权益，现将本治疗的相关信息向您详细说明，请您在充分理解后自主决定是否接受此操作。

一、操作目的与原理

您目前因__________（如肝硬化失代偿期、结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移等）导致腹腔内大量积液（腹水），常规利尿剂治疗效果不佳（或因大量放腹水后出现有效