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2025年医院血透室院感工作计划

血液透析室（以下简称“血透室”）是医院感染管理的重点部门，患者由于病情特殊、免疫功能相对低下、治疗过程中频繁暴露于各种侵入性操作及医疗环境，感染风险较高。为进一步规范我科血透室的感染预防与控制工作，保障患者医疗安全，降低医院感染发生率，提升医疗服务质量，结合我科实际及上级部门要求，特制定本年度院感工作计划。

一、指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为指导，紧密围绕医院年度工作重点，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以患者安全为核心，以提升全员院感防控意识和执行力为抓手，持续改进血透室感染预防与控制流程，强化监测与反馈，确保各项院感防控措施落到实处，为患者提供安全、优质的透析治疗环境。

二、工作目标

1.感染率控制：透析相关bloodstreaminfection(BSI)发生率、血管通路感染发生率、腹膜透析相关感染发生率等关键指标控制在国家或行业标准范围内，并力争持续降低。

2.手卫生依从性：医护人员手卫生知识知晓率达100%，手卫生依从性及正确率较上一年度有显著提升，目标达到95%以上。

3.消毒灭菌合格率：医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌合格率达100%；透析用水及透析液质量符合国家标准，合格率100%。

4.环境清洁消毒：透析单元及物体表面清洁消毒合格率达100%，空气监测指标符合要求。

5.人员培训考核：血透室全体工作人员（包括医生、护士、技师、保洁等）院感知识与技能培训覆盖率100%，考核合格率100%。

6.不良事件上报：院感相关不良事件主动上报率100%，并积极开展根本原因分析与改进。

三、主要工作措施

（一）强化组织领导与制度建设

1.健全院感管理小组：明确血透室主任为院感第一责任人，护士长为主要执行者，设立专职或兼职院感监控员。定期召开院感管理小组会议（每季度至少一次），分析存在问题，部署工作任务。

2.完善制度与流程：根据最新版《血液净化标准操作规程》及相关感染防控指南，结合本科室实际，修订和完善各项感染管理制度、操作流程及应急预案，确保其科学性、实用性和可操作性。重点关注手卫生、个人防护、消毒灭菌、医疗废物管理、职业暴露处理、水处理系统维护、血管通路护理等环节。

3.明确岗位职责：将院感防控责任落实到每个岗位、每位人员，做到人人有责、人人尽责。

（二）深化监测与报告体系

1.开展目标性监测：持续开展透析相关BSI、血管通路感染等目标性监测，规范监测方法，确保数据准确、及时。对监测数据进行定期分析，识别感染聚集性病例或暴发的早期信号。

2.完善报告制度：严格执行医院感染病例上报制度，发现疑似或确诊院感病例，及时、准确上报院感管理科。对于多重耐药菌感染患者，严格落实隔离措施，并做好追踪管理。

3.加强微生物监测：定期对透析用水、透析液、空气、物体表面、医护人员手等进行微生物学监测，及时发现潜在风险，并根据监测结果调整防控措施。

4.数据分析与反馈：每月对监测数据进行汇总分析，形成报告，向科室全体人员反馈，针对问题提出改进措施，并跟踪改进效果。

（三）严格落实感染预防与控制措施

1.手卫生与个人防护：

*设施保障：确保各透析单元、治疗车、洗手池旁手卫生设施（洗手液、速干手消毒剂、干手用品）配备齐全、性能完好、取用方便。

*宣传督导：加强手卫生知识培训与宣传，利用多种形式（如海报、提示牌、晨会提问等）强化意识。通过现场观察、不定期抽查等方式，督导手卫生依从性，对不规范行为及时纠正。

*个人防护装备（PPE）：强调在接触患者血液、体液、分泌物等操作时，严格按照标准预防原则选择和佩戴合适的PPE（口罩、帽子、手套、隔离衣/防护服、护目镜/防护面屏等）。

2.消毒灭菌与清洁卫生：

*医疗器械与物品：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，遵循“一人一用一灭菌/消毒”原则。复用透析器/滤器必须严格按照规范进行处理。

*环境清洁消毒：制定详细的环境清洁消毒schedule，明确清洁消毒的频次、方法、消毒剂浓度及作用时间。透析单元在每个患者治疗结束后及每日治疗结束后均需进行彻底清洁消毒。加强对高频接触表面（如透析机操作面板、床栏、门把手、呼叫器等）的清洁消毒。

*水处理系统：严格按照厂家说明及规范要求，对水处理系统进行日常维护、监测和定期保养，确保透析用水和透析液质量安全。做好相关记录。

3.血管通路护理：

*标准操作：严格执行血管通路（动静脉内瘘、中心静脉导管）的建立、使用、维护和护理操作规范。

*导管护理：对于中心静脉导管，强调无菌操作技术，规范换药流程，选择合适的敷料，尽早拔除无功能导管。

*内瘘护