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中西医结合内科中级-内科笔记

中西医结合内科临床思维与实践总纲

中西医结合内科实践的核心在于优势互补、协同增效。西医的精准诊断、病理生理阐释与中医的整体观念、辨证论治体系相结合，是提升临床疗效、改善患者生活质量的关键。临证时，需首重西医诊断的确立，明确疾病的病因、病位、病性及发展阶段，为中医辨证提供现代医学背景；继而运用中医理论，四诊合参，辨析证候本质，确立治则治法。两者并非简单叠加，而应是有机融合，或以西医疗法为“急则治标”之策，或以中医药调护为“缓则治本”之举，或两者并行，共奏桴鼓之效。

一、中西医结合基本原则

1.辨证与辨病相结合：宏观辨证与微观辨病互参，既把握疾病的整体动态变化，又明确具体的病理损害。例如，糖尿病（消渴病）的西医诊断明确后，需结合患者的症状、舌脉，辨为肺热津伤、胃热炽盛、肾阴亏虚或阴阳两虚等证型。

2.优势互补，协同增效：急性期、器质性病变以西医治疗为基础，稳定期、功能失调及康复调理则发挥中医药特长。如心力衰竭急性发作期，需西医强心、利尿、扩血管；缓解期则可予益气温阳、活血利水之中药，改善心功能，减少复发。

3.个体化治疗与综合调护：根据患者年龄、体质、生活习惯、合并疾病等因素，制定个体化治疗方案。同时强调饮食、情志、运动等综合调护，体现“生物-心理-社会”医学模式。

4.继承创新与循证实践：既要继承中医经典理论与临床经验，又要积极吸收现代医学研究成果，推动中西医结合的规范化、循证化发展。

二、呼吸系统疾病

（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

西医病理核心：气道慢性炎症、气流受限不完全可逆，并进行性发展，与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。

中医病因病机：多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病位在肺，涉及脾、肾，后期及心。病理因素以痰、瘀、湿为主，虚实夹杂。

中西医结合治疗思路：

1.稳定期：

*西医：戒烟，长期家庭氧疗，支气管舒张剂（β?受体激动剂、抗胆碱能药），吸入糖皮质激素（必要时），康复锻炼。

*中医：扶正祛邪，补肺健脾益肾为主，兼以化痰活血。

*肺气虚：补肺益气，玉屏风散合补肺汤加减。

*脾气虚：健脾益气，六君子汤加减。

*肾气虚：补肾纳气，金匮肾气丸或七味都气丸加减。

2.急性加重期：

*西医：控制感染，扩张支气管（沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化），氧疗，必要时机械通气，纠正水、电解质紊乱。

*中医：急则治标，以祛邪为主，化痰平喘，清肺泄热。

*痰浊阻肺：化痰降气，二陈汤合三子养亲汤加减。

*痰热壅肺：清肺化痰，麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。

*痰蒙神窍：涤痰开窍，涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。

临证要点：COPD稳定期的中医药调理是减少急性发作的关键。需注重“冬病夏治”、“夏病冬治”的预防性治疗，如三伏贴、三九贴。急性加重期需警惕痰热闭窍、喘脱等危象。

三、心血管系统疾病

（一）冠心病心绞痛

西医病理核心：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血缺氧或坏死。

中医病因病机：属“胸痹”、“心痛”范畴。多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等有关。病位在心，涉及肝、脾、肾。病理性质为本虚标实，本虚有气虚、阳虚、阴虚、血虚；标实有气滞、寒凝、痰浊、血瘀。

中西医结合治疗思路：

1.发作期：

*西医：立即休息，舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

*中医：芳香温通，速效止痛，可选用速效救心丸、麝香保心丸等。

2.缓解期：

*西医：改善生活方式，使用抗血小板药物（阿司匹林）、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等。必要时血运重建治疗（PCI或CABG）。

*中医：辨证论治，益气活血、化痰宽胸、温阳通脉等。

*气虚血瘀：益气活血，通脉止痛，补阳还五汤加减。

*痰浊闭阻：通阳泄浊，豁痰宣痹，瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

*寒凝心脉：辛温散寒，宣通心阳，枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

*气阴两虚：益气养阴，活血通脉，生脉散合人参养荣汤加减。

临证要点：中西医结合治疗心绞痛，可增强抗心肌缺血效果，减少硝酸甘油用量及不良反应。对于介入术后患者，中医药在改善胸闷、心悸等症状，预防再狭窄方面有一定优势。需注意监测凝血功能，尤其在与抗血小板药物联用时。

四、消化系统疾病

（一）慢性胃炎

西医病理核心：胃黏膜慢性炎症，幽门螺杆菌（Hp）感染是最主要病因。其他如药物、酒精、自身免疫等因素亦可引起。

中医病因病机：属“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。多因饮食不节、情志失调、脾胃虚弱、外感寒邪等导致脾胃功能失调，气机阻滞，胃失和降。病位在胃，与肝、脾关系密切。

中西医结合治疗思路：

1.西医：

*Hp相关胃炎：根