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病危病重通知书

患者姓名：李××，性别：女，年龄：68岁，病案号：2023-ICU-045，入院时间：2023年10月8日14时30分，入院诊断：社区获得性肺炎（重症）、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛）。

一、病情进展及诊疗经过

患者因“发热伴咳嗽、咳痰6天，气促加重1天”于10月8日急诊入院。入院前6天无明显诱因出现发热（最高体温39.2℃），伴阵发性咳嗽，咳黄色脓痰，量约30ml/日，无胸痛、咯血；外院予“头孢呋辛”抗感染治疗3天，症状无缓解。1天前出现活动后气促，休息时亦感呼吸困难，伴乏力、食欲减退，无胸痛、意识障碍，急诊查血常规：白细胞18.6×10?/L（中性粒细胞占比89%），C反应蛋白（CRP）168mg/L，降钙素原（PCT）3.2ng/ml；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸2.1mmol/L；胸部CT示双肺多发斑片状实变影，以右肺为著，可见支气管充气征，双侧少量胸腔积液。急诊以“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”收入呼吸与危重症医学科。

入院后立即予高流量鼻导管吸氧（流量50L/min，FiO?60%），完善痰培养+药敏、血培养（需氧+厌氧）、G试验+GM试验、新冠病毒抗原及核酸检测（阴性）；经验性予“美罗培南1gq8h”联合“莫西沙星0.4gqd”抗感染，甲泼尼龙40mgqd抗炎，氨溴索30mgtid祛痰，胰岛素控制血糖（空腹血糖目标7-9mmol/L），并监测生命体征。

10月9日02时，患者气促进行性加重，呼吸频率32次/分，血氧饱和度（SpO?）85%（高流量吸氧下），复查血气：pH7.32，PaO?42mmHg，PaCO?42mmHg，乳酸3.5mmol/L；床旁心脏超声示左室射血分数（LVEF）60%，未见节段性运动异常；BNP120pg/ml（正常＜100pg/ml）。考虑Ⅰ型呼吸衰竭进展为Ⅱ型呼吸衰竭，存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可能，予紧急气管插管+有创机械通气（模式：容量控制，潮气量420ml，呼吸频率18次/分，FiO?80%，PEEP10cmH?O），转入ICU。

10月9日10时，血培养回报（需氧瓶）：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），对美罗培南敏感，对头孢类、喹诺酮类耐药；调整抗感染方案为“美罗培南1gq6h”联合“替加环素50mgq12h”（首剂100mg）。

10月10日，患者体温波动于38.5-39.0℃，机械通气参数：FiO?70%，PEEP12cmH?O，平台压32cmH?O（目标＜30cmH?O）；复查胸部CT示双肺病变范围扩大，实变影融合，可见“白肺”征，符合重度ARDS（PaO?/FiO?=42/0.7≈60mmHg，柏林标准重度）；血气分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，乳酸4.1mmol/L；血生化：谷丙转氨酶（ALT）89U/L（正常0-40），谷草转氨酶（AST）112U/L（正常0-40），血肌酐（Scr）135μmol/L（基础值78μmol/L），尿素氮（BUN）18.2mmol/L（正常2.5-7.1），血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.3）；凝血功能：血小板（PLT）89×10?/L（正常125-350），凝血酶原时间（PT）16.2秒（正常11-14），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（正常25-35），D-二聚体2.8μg/ml（正常＜0.5）；予连续性肾脏替代治疗（CRRT）（模式：CVVHDF，置换液流速2000ml/h），并输注新鲜冰冻血浆200ml纠正凝血功能。

10月11日，患者出现血压下降（收缩压80-90mmHg），去甲肾上腺素起始剂量0.1μg/kg/min维持，逐渐上调至0.5μg/kg/min，中心静脉压（CVP）8cmH?O，乳酸5.6mmol/L；床旁超声示下腔静脉塌陷率＞50%，予快速补液（羟乙基淀粉500ml）后CVP升至12cmH?O，血压仍需去甲肾上腺素0.6μg/kg/min维持，考虑感染性休克；加用氢化可的松100mgq8h（应激剂量），并监测中心静脉血氧饱和度（ScvO?）65%（目标＞70%）。

10月12日至今（10月15日），患者病情持续恶化：意识呈浅昏迷状态（GCS评分E1V1M3=5分），双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝；机械通气参数：FiO?100%，PEEP15cmH?O，平台压35cmH?O，血气分析：pH7.22，PaO?68mmHg（FiO?100%），PaCO?58mmHg，乳酸6.8mmol/L（持续CRRT治疗）；循环系统：去甲肾上腺素剂量增至0.8μg/kg/min，血压维