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2025年全年护理不良事件汇总分析报告

一、引言

护理安全是医疗质量的核心组成部分，直接关系到患者的身心健康与生命安全，也是衡量医疗机构护理管理水平与服务质量的重要标尺。为全面、系统地回顾与剖析我院2025年度护理不良事件发生的特点、原因及规律，汲取经验教训，持续改进护理质量，提升护理安全水平，特撰写本报告。本报告基于2025年1月1日至12月31日期间全院上报的护理不良事件数据，通过对事件类型、发生环节、影响因素等方面的梳理与分析，旨在为制定针对性的防范措施提供依据，以期最大限度地降低不良事件发生率，保障患者安全。

二、2025年度护理不良事件总体情况

（一）事件数量与趋势

2025年度，我院护理不良事件上报系统共接获上报事件[此处省略具体数字]起。与去年同期相比，总体数量呈现[上升/下降/持平]趋势。这一趋势的形成，与本年度[例如：新院区启用初期人员磨合、某专科患者数量激增、主动上报意识增强等具体背景因素，根据实际情况选择或调整]等因素具有一定相关性。

（二）事件严重程度分布

按照不良事件严重程度分级标准，本年度上报事件中：

*Ⅰ级事件（警告事件）：即已发生并造成患者死亡或永久功能丧失的事件，占比[极低/较低]。

*Ⅱ级事件（不良后果事件）：即已发生并造成患者暂时性伤害，需要额外的监测或干预的事件，占比[一定比例]。

*Ⅲ级事件（未造成后果事件）：即虽然发生了错误，但未对患者造成伤害的事件，占比[较高]。

*Ⅳ级事件（隐患事件）：即由于及时发现并纠正，未形成事实的错误，占比[较高/最高]。

总体来看，Ⅲ级和Ⅳ级事件构成了上报事件的主体，反映出我院护理人员在事件早期识别和主动上报方面的意识有所增强，为风险防控争取了先机。

三、护理不良事件分类及构成比分析

（一）主要事件类型分布

本年度上报的护理不良事件中，涉及类型多样，主要包括：

1.用药错误：包括给药途径错误、剂量错误、药品名称混淆、给药时间偏差、溶媒不当等，占比[首位/较高比例]。其中，[具体某类错误，如：剂量计算失误或药品名称相似导致的混淆]占比较高。

2.跌倒/坠床：为第二大高发类型，占比[较高比例]。主要发生在[具体科室，如：老年科、神经科、骨科]等患者活动能力受限或意识状态改变的科室。

3.压力性损伤：院内获得性压力性损伤事件占比[一定比例]，主要集中在[具体风险人群，如：长期卧床、营养不良、高龄]患者。

4.管路相关事件：包括各类导管（静脉导管、尿管、胃管、气管插管、引流管等）的非计划性拔管、导管堵塞、导管相关感染等，占比[一定比例]。其中，[具体某类导管，如：气管插管或中心静脉导管]的非计划性拔管后果相对严重。

5.其他事件：如标本采集错误、信息沟通不畅导致的事件、患者身份识别错误、院内转运不良事件等，占比[剩余比例]。

（二）高发科室与时段

*科室分布：不良事件发生率较高的科室主要集中在[具体科室，如：急诊科、ICU、手术室、儿科、老年科]等，这些科室患者病情相对危重、周转快、操作多、护理难度大。

*时段分布：在时间分布上，[具体时段，如：夜班、节假日、交接班时段]因人员相对紧张或注意力易分散，事件发生率略高于其他时段。

四、护理不良事件高发因素分析

通过对事件根本原因的追溯与分析，导致本年度护理不良事件发生的主要因素可归纳为以下几个方面：

（一）人员因素

1.知识与技能欠缺：部分年轻护士或轮转护士对专科药物特性、复杂仪器操作、应急预案掌握不够熟练，在处理非常规情况时易出现偏差。

2.责任心与慎独精神不足：个别事件反映出在执行查对制度、巡视制度等核心制度时存在疏忽，未能严格遵循操作规程。

3.沟通协调不到位：医护之间、护护之间（尤其是交接班时）关于患者病情、特殊治疗、注意事项等信息传递不完整、不准确或存在理解偏差。

4.身心状态影响：长期高负荷工作、情绪波动、疲劳等因素可能导致护士注意力不集中，反应速度下降。

（二）环境与物资因素

1.环境隐患：如地面湿滑未及时处理、病房光线不足、床栏未固定、辅助设施（如助行器）配备不足或维护不当等，均可能增加跌倒等事件风险。

2.物资管理：药品存放不规范（如相似药品未分开存放）、标识不清、抢救物品药品补充不及时等，也为不良事件的发生埋下隐患。

（三）管理与流程因素

1.制度执行不到位：尽管有完善的规章制度，但在实际操作中，部分环节存在简化流程、侥幸心理，导致制度形同虚设。

2.培训与考核不足：针对新业务、新技术、高风险操作的培训频次和深度有待加强，考核方式也需进一步优化以确保培训效果。

3.人力配置与弹性排班：在患者高峰期或突发情况下，人力紧张易导致护理人员工作负荷过重，难以保证各项护理措施的有效落实。

（四）患者及家属因素

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