门诊病历(产科)-医务部改.pptx

门诊病历(产科)-医务部改

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历概述

2.患者基本信息

3.主诉与现病史

4.既往史与家族史

5.体格检查

6.诊断与鉴别诊断

7.治疗方案

8.出院医嘱

01

病历概述

病历格式与要求

格式规范

门诊病历格式需统一，包含标题、编号、患者信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗、医嘱等部分，确保信息完整。

字体要求

病历使用规范的宋体字体，字号为小四，行距为1.5倍，确保清晰易读。一般要求使用A4纸张，单倍行距。

记录要求

病历记录应客观、真实、完整，字迹清晰，避免涂改。患者信息、诊断、治疗等内容应准确无误，如有修改，需在旁边注明修改原因及修改人。

病历内容组成

基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等，确保患者身份准确无误。

主诉与现病史

记录患者就诊时的主要症状、持续时间、发病经过，以及与本次就诊相关的重要病史。

体格检查

详细记录患者的生命体征、一般情况、专科检查结果，如心率、血压、肺部听诊、腹部触诊等，并注明检查日期和时间。

病历书写规范

字迹清晰

病历书写应使用蓝色或黑色墨水，字迹工整清晰，避免涂改。如有修改，应在修改处用单线划去，并在旁边注明修改原因及修改人姓名。

客观真实

病历内容必须客观、真实地反映患者的病情和治疗过程，不得有任何虚假或夸大。对患者的症状、体征、诊断、治疗等描述应准确无误。

及时完整

病历书写应即时完成，不得拖延。病历内容应完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等，确保信息全面。

02

患者基本信息

姓名与年龄

姓名准确

患者姓名应与身份证件一致，确保无误。在病历中应至少写明姓名的全称，避免使用昵称或简称。

年龄记录

年龄应精确记录至整数岁或月，新生儿需记录出生日期。对于年龄较大的患者，如需记录年龄段，应明确表示，如60岁以上。

姓名变更

如患者姓名有变更，应在病历中注明变更前后的姓名，并附上相关证明文件，如户口本、身份证等。

性别与婚姻状况

性别标注

病历中必须明确标注患者性别，使用“男”或“女”字样，避免使用模糊的性别表达。

婚姻状况

记录患者的婚姻状况，如已婚、未婚、丧偶或离婚。对于未婚女性，应记录年龄，以便于判断是否处于生育年龄。

变更情况

如患者婚姻状况发生变更，应在病历中及时更新，并注明变更日期。必要时，可附上相关证明文件。

职业与住址

职业记录

详细记录患者职业，如公务员、教师、工人等，有助于了解患者工作环境和生活习惯，对疾病诊断和治疗有参考价值。

住址信息

准确记录患者住址，包括省、市、区（县）、街道门牌号，便于联系患者及进行健康教育。

变更通知

如患者住址或职业发生变更，应及时在病历中更新，并注明变更日期，以便于保持联系和跟踪患者的健康状况。

03

主诉与现病史

主诉描述

主诉定义

主诉为患者就诊时所感受最明显或最痛苦的主要症状、体征及持续时间，应简洁明了地反映患者就诊时的主要诉求。

描述要求

主诉描述应包括症状名称、发生时间、持续时间、严重程度等，如‘反复腹痛3天，加重伴呕吐1次’。

内容限制

主诉内容不宜过长，一般不超过30字，避免涉及病因、诊断、治疗等复杂信息。

现病史记录

发生经过

详细记录症状发生的时间、地点、诱因、进展过程，如‘1周前开始出现咳嗽，夜间加重，伴有低热’。

症状变化

描述症状的演变情况，包括症状的加剧、减轻或缓解，如‘咳嗽逐渐加重，伴少量黄痰’。

伴随症状

记录与主诉相关的伴随症状，如‘同时伴有乏力、食欲不振’。如症状与主诉无关，应单独记录。

症状持续时间

起病时间

准确记录症状首次出现的时间，如‘起病于3天前’或‘突发于昨晚’。

持续时长

描述症状持续的时长，可用具体天数或时间段表示，如‘持续2小时’或‘已持续5天’。

变化规律

如症状有规律性变化，应记录变化规律，如‘晨起加重，午后缓解’或‘夜间睡眠时症状明显’。

04

既往史与家族史

既往病史

慢性疾病

记录患者既往慢性病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，包括诊断时间、治疗情况及目前控制情况。

手术史

详细记录患者既往手术史，包括手术时间、手术类型、手术部位、手术效果等，对评估病情和制定治疗方案有重要意义。

过敏史

记录患者对药物、食物或其他物质的过敏史，包括过敏反应的类型、严重程度及处理措施，以避免重复过敏事件。

家族病史

遗传疾病

记录家族中遗传性疾病的史实，如家族性高血压、糖尿病、肿瘤等，有助于评估患者患病的风险。

常见疾病

包括家族中常见的非遗传性疾病，如心脏病、中风、传染病等，了解家族健康状况对预防疾病有指导作用。

死亡原因

记录家族成员的死亡原因，特别是早逝成员，有助于发现潜在的健康风险因素，对患者的健康管理至关重要。

过敏史

药物过敏

详细记录患者对