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病室交班报告书写规范

病室交班报告是临床护理工作中记录患者病情动态、治疗护理措施及特殊事项的核心文书，是保障护理工作连续性、安全性的重要环节。其书写需遵循严谨、客观、及时、完整的原则，确保信息传递准确无误，为下一班次护理人员提供全面、清晰的患者管理依据。以下从记录内容、书写规范、重点人群交接要点及质量控制四方面详细说明。

一、记录内容规范

病室交班报告需涵盖患者基本信息、病情动态变化、治疗护理措施执行情况、特殊事项交接四大模块，各模块内容需具体、数据化，避免模糊表述。

（一）患者基本信息

1.基础信息：按床号顺序记录，每位患者需标注床号、姓名（全名）、年龄、性别、住院号（或病案号）、入院时间（精确到日，急诊入院需标注具体时间）、诊断（明确主要诊断及合并症，如“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级（NYHA分级）；2.2型糖尿病”）。

2.生命体征：记录测量时间（精确到分钟，如“07:30”）及具体数值，包含体温（℃，注明测量方式：口温、腋温、肛温）、脉搏（次/分，注明节律：齐/不齐）、呼吸（次/分，注明深度：深大/浅快/规则）、血压（mmHg，注明测量部位：左上肢/右上肢/下肢）、血氧饱和度（%，注明是否吸氧及氧流量）。例：“体温36.8℃（腋温），脉搏78次/分（律齐），呼吸18次/分（规则），血压128/76mmHg（右上肢），血氧饱和度98%（未吸氧）”。

3.一般状况：记录意识状态（清醒/嗜睡/昏睡/浅昏迷/深昏迷，昏迷患者需注明GCS评分，如“GCS10分：睁眼2分，语言3分，运动5分”）、体位（自主/被动/强迫）、饮食（普食/软食/半流质/流质/禁食，鼻饲患者需记录鼻饲液种类及量，如“鼻饲能全素500ml（10:00-11:00），无反流”）、睡眠（入睡时间、持续时间、是否需辅助药物，如“23:00入睡，持续6小时，未使用助眠药物”）、排泄（大便次数、性状、量；小便次数、量、颜色，导尿患者记录尿量及尿管状态，如“留置尿管通畅，尿色清，尿量400ml（07:00-15:00）”）。

（二）病情动态变化

1.新入院/转入患者：需记录入院/转入时间、途径（步行/平车/轮椅）、主诉（患者或家属描述的主要不适，如“突发胸痛3小时”）、急诊处理（如“急诊予硝酸甘油0.5mg舌下含服，胸痛未缓解”）、入院时评估（生命体征、意识、症状体征，如“神清，痛苦面容，心前区压痛（+），双肺呼吸音清”）、初步诊断及即刻处理（如“急查心肌酶谱、心电图，予吸氧2L/min，持续心电监护”）。

2.术后患者：记录手术时间、麻醉方式（全身麻醉/硬膜外麻醉/局部麻醉）、手术名称（如“冠状动脉旁路移植术”）、术中情况（出血量、输血量、特殊处理，如“术中出血300ml，输注悬浮红细胞2U”）、返回病房时间及生命体征（如“10:30返回病房，BP110/65mmHg，HR88次/分，SpO?97%（吸氧3L/min）”）、引流情况（引流管数量、位置、标识、引流液性状及量，如“左胸闭式引流管1根，通畅，引流液淡红色，量80ml（10:30-15:30）”）、伤口情况（敷料是否干燥、有无渗血渗液，如“胸部切口敷料干燥，无渗血渗液”）、疼痛评估（数字评分法NRS，如“切口疼痛NRS4分，已予地佐辛5mg肌肉注射，30分钟后评估NRS2分”）。

3.危重患者：需动态记录病情变化节点，包括意识、生命体征、重要器官功能（如尿量、瞳孔变化、肢体活动）、特殊治疗（如机械通气参数：模式SIMV，潮气量450ml，呼吸频率14次/分，氧浓度40%；CRRT治疗参数：血流量200ml/min，置换液速度2000ml/h）、用药反应（如“去甲肾上腺素0.1μg/kg·min持续泵入，血压维持100-110/60-70mmHg”）。例：“14:00患者意识由嗜睡转为浅昏迷，呼之不应，压眶反射（+）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；HR120次/分，律齐，BP85/50mmHg；尿量20ml（13:00-14:00）；已汇报医生，予加快补液速度（林格液500ml/h），去甲肾上腺素泵速调整至0.15μg/kg·min，继续观察”。

4.特殊检查/治疗后患者：记录检查/治疗时间、项目（如“冠状动脉造影+支架植入术”“胃镜检查”）、术中/检查中反应（如“造影过程顺利，患者未诉不适”）、术后/检查后观察要点（如“股动脉穿刺处加压包扎，右下肢制动6小时，足背动脉搏动可，皮肤温度正常”“胃镜后2小时禁食，已告知患者”）、结果回报（如“冠脉造影显示前降支狭窄90%，植入支架1枚”“胃镜病理提示慢性萎缩性胃炎”）。

5.出院/转出患者：记录出院/转出时间、去向（如“好转出院”“转