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消化内科十二指肠溃疡的护理查房

病例汇报

患者张某，男，32岁，公司职员，因“反复上腹痛3月，加重1周”于2024年3月10日收入消化内科。患者3月前无明显诱因出现空腹时上腹部隐痛，进食后可缓解，夜间痛明显，偶伴反酸、嗳气，未规律诊治。1周前因加班熬夜、饮食不规律，腹痛加重，呈烧灼样痛，每日发作2-3次，持续30分钟至1小时，自服“胃药”（具体不详）无缓解，今晨排黑便1次（约150g），无呕血、头晕、心悸，遂就诊。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史；吸烟史8年（10支/日），饮酒史5年（啤酒2-3瓶/周）；父母体健，无家族性消化道疾病史。

入院查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神稍弱，皮肤黏膜无黄染、苍白；心肺听诊无异常；腹平软，上腹部偏右压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示Hb125g/L（正常范围130-175g/L），WBC6.8×10?/L，PLT220×10?/L；便潜血试验（+）；C13呼气试验阳性（DOB=23.5）；胃镜检查（3月11日）提示十二指肠球部前壁可见一大小约0.8cm×0.6cm溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，无活动性出血，诊断为“十二指肠球部溃疡（活动期）”；肝肾功能、电解质未见异常。

治疗方案：予奥美拉唑40mg静滴bid抑酸，铝碳酸镁1g嚼服tid保护黏膜，克拉霉素0.5gbid+阿莫西林1.0gbid+奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾0.6gbid（根除幽门螺杆菌，疗程14天）；暂禁食24小时后过渡至流质饮食，监测生命体征及大便颜色。

护理评估

1.主观资料：患者主诉“空腹及夜间上腹痛明显，进食后缓解，近1周加重伴黑便”，疼痛评分（NRS）4分（静息时2分，发作时4分）；自述因工作压力大、饮食不规律（常不吃早餐，晚餐时间不固定）诱发，担心疾病反复发作影响工作，存在焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑）；对十二指肠溃疡认知不足，仅知“胃痛”需吃胃药，不了解幽门螺杆菌感染、饮食控制的重要性。

2.客观资料：生命体征平稳，上腹部偏右压痛（+）；便潜血阳性提示近期有少量出血；胃镜明确溃疡位置及活动期；C13呼气试验阳性确认Hp感染；Hb轻度下降（与慢性失血相关）；无呕血、头晕、心悸等急性大出血表现，肠鸣音正常无亢进。

护理问题及措施

问题1：疼痛（与十二指肠溃疡刺激神经末梢、胃酸侵蚀溃疡面有关）

-护理目标：患者3日内疼痛评分≤2分，发作频率减少。

-护理措施：

（1）疼痛监测：每4小时评估疼痛部位、性质、持续时间及与饮食的关系，记录NRS评分；观察疼痛是否向背部放射（警惕穿透性溃疡）。

（2）用药护理：奥美拉唑静滴时控制滴速（30分钟内滴完），确保抑酸效果；铝碳酸镁需在餐后1-2小时、睡前或疼痛发作时服用，避免与其他药物同服（间隔1-2小时）；观察用药后30分钟疼痛是否缓解，若未缓解及时报告医生。

（3）饮食干预：禁食24小时后，首日予温凉米汤、藕粉（每次50-100ml，每2小时1次），避免过甜、过咸；次日过渡至半流质（如烂面条、鸡蛋羹），少量多餐（6-8餐/日），避免热汤、浓茶、咖啡刺激胃酸分泌；指导患者疼痛发作时可少量进食苏打饼干中和胃酸。

（4）体位与放松：疼痛发作时取半卧位或斜坡卧位，减少胃酸反流；指导深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5分钟），分散注意力。

问题2：潜在并发症（上消化道出血、溃疡穿孔）

-护理目标：住院期间无出血加重或穿孔发生。

-护理措施：

（1）出血监测：每2小时观察大便颜色、性状（黑便转黄提示出血停止），记录排便次数；每日监测Hb、便潜血变化（若Hb持续下降或便潜血强阳性，警惕活动性出血）；观察有无呕血、头晕、心悸、冷汗（提示急性出血），发现异常立即通知医生，配合建立静脉通道、备血。

（2）穿孔预警：密切观察腹痛性质变化（如突发剧烈刀割样痛，范围扩大至全腹）、腹肌紧张（板状腹）、肠鸣音减弱或消失（提示穿孔可能）；避免用力排便、剧烈咳嗽（增加腹压诱发穿孔）。

（3）用药安全：告知患者根除Hp治疗需足疗程（14天），不可自行停药（漏服需在12小时内补服，避免耐药）；观察克拉霉素可能引起的口苦、阿莫西林的皮疹等不良反应，及时处理。

问题3：营养失调（低于机体需要量，与疼痛导致进食减少、慢性失血有关）

-护理目标：患者住院期间体重无下降，1周后Hb升至130g/L以上。

-护理措施：

（1）饮食计划制定：与营养科协作，根据患者口味制定高营养、易消化饮食方案（如瘦肉粥、