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胸腔积液病情告知书

王XX先生/女士及家属：

为帮助您全面了解当前病情及后续诊疗计划，现将相关信息详细告知如下：

一、当前病情概况

您于2024年3月15日因“胸闷伴活动后气促1周，加重2天”收入我科。结合您的主诉、病史、体格检查及辅助检查，目前病情可总结如下：

1.主诉与现病史

1周前无明显诱因出现胸闷，初始程度较轻，仅在爬2层楼或快步行走500米时出现气促，休息5-10分钟后可缓解，未予特殊处理。2天前症状显著加重，日常穿衣、洗漱等轻微活动即感明显气促，夜间无法平卧入睡，需垫高枕头呈半卧位；伴间断咳嗽，咳少量白色黏痰，无痰中带血、发热（自测体温最高37.2℃）、胸痛或肩背部放射痛。今日门诊行胸部超声提示“右侧胸腔大量积液”，遂收入院进一步诊疗。

2.既往史与个人史

-基础疾病：高血压病史10年，规律口服苯磺酸氨氯地平5mg/日，近3月血压监测波动于120-140/70-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖（近期家庭末梢血糖空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L）。

-传染病史：否认结核、肝炎等传染病史及密切接触史。

-生活习惯：吸烟30年（20支/日），5年前已戒烟；偶饮啤酒（每月1-2次，每次约300ml），无酗酒史；职业为退休教师，无粉尘、化学毒物长期接触史。

3.体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分（规律），呼吸24次/分（浅快），血压135/85mmHg；神志清楚，精神稍弱，强迫半卧位；口唇无明显发绀，颈静脉无怒张；右侧胸廓较左侧稍膨隆，肋间隙增宽，呼吸动度减弱；右侧语颤明显减弱，叩诊呈浊音（上界达右侧第4肋间），听诊呼吸音消失；左肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

4.辅助检查结果

-血常规：白细胞7.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（正常40-75%），血红蛋白132g/L（正常130-175g/L），血小板210×10?/L（正常125-350×10?/L）。

-炎症指标：C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常10mg/L），降钙素原（PCT）0.05ng/mL（正常0.1ng/mL）。

-生化：肝功能（ALT25U/L，AST28U/L）、肾功能（肌酐78μmol/L）正常；血清总蛋白55g/L（正常65-85g/L），白蛋白38g/L（正常40-55g/L）；空腹血糖6.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖9.5mmol/L。

-胸部CT（2024-03-15）：右侧胸腔见大量液性密度影（最大深度约10cm），右肺下叶部分实变（范围约4×3cm），局部可见支气管充气征；纵隔轻度左偏，右侧胸膜增厚（最厚处约3mm），双肺其余肺野未见明显占位性病变，肺门及纵隔淋巴结无肿大（短径均1cm）。

-胸水超声定位（2024-03-15）：右侧胸腔液性暗区范围约12×8cm，最大深度10cm，距体表约2cm，适合穿刺引流。

-胸水穿刺检查（2024-03-16）：

-外观：草黄色，浑浊，无凝块。

-常规：李凡他试验阳性（提示渗出液）；细胞总数2500×10?/L（正常1000×10?/L），白细胞1200×10?/L（中性粒细胞45%，淋巴细胞50%，间皮细胞5%）。

-生化：蛋白定量42g/L（胸水/血清蛋白比值0.760.5）；葡萄糖3.8mmol/L（血清葡萄糖6.2mmol/L，比值0.61）；乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（胸水/血清LDH比值1.560.6，且胸水LDH2/3血清正常上限）。

-特殊检查：腺苷脱氨酶（ADA）35U/L（正常40U/L）；癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（正常5ng/mL）；结核抗体阴性；细菌培养（需氧+厌氧）48小时未见菌落生长；脱落细胞检查未见恶性肿瘤细胞。

二、胸腔积液性质与病因分析

根据胸水检查结果，结合Light标准（渗出液诊断标准：胸水/血清蛋白0.5，胸水/血清LDH0.6，胸水LDH2/3血清正常上限），您的胸水符合渗出液特征（三项标准均满足），需重点排查感染、肿瘤、免疫性疾病等病因。具体分析如下：

1.感染性胸腔积液

-结核性胸膜炎：为渗出液常见病因，多见于中老年人，典型表现为胸水以淋巴细胞为主（50%）、ADA40U/L、结核抗体阳性或结核菌素试验（PPD）强阳性。您的胸水淋巴细胞占比50%，ADA35U/